Paciente de 72 anos, internado por sepse urinária, evolui com creatinina de 1,0 para
2,2 mg/dL em 48h. Diurese preservada. Urina tipo I com cilindros granulosos. Fração de excreção de
sódio (FeNa) = 3%. Qual é o diagnóstico mais provável?

Question

Paciente de 72 anos, internado por sepse urinária, evolui com creatinina de 1,0 para
2,2 mg/dL em 48h. Diurese preservada. Urina tipo I com cilindros granulosos. Fração de excreção de
sódio (FeNa) = 3%. Qual é o diagnóstico mais provável?  Alternativa A: Necrose tubular aguda. Ou Alternativa B: Injúria renal pré-renal.  Ou Alternativa C: Glomerulonefrite rapidamente progressiva.  Ou Alternativa D: Nefrite intersticial aguda.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Necrose tubular aguda. Gabarito: AFundamento decisivo: A combinação de cilindros granulosos no sedimento urinário com FeNa de 3% indica lesão tubular intrínseca, padrão típico de necrose tubular aguda no contexto de sepse, o que sustenta a alternativa A e afasta injúria renal pré-renal como explicação principal.Tema central: Necrose tubular agudaAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o conjunto dos achados define lesão tubular intrínseca. Cilindros granulosos são achado clássico de necrose tubular aguda, pois refletem lesão e descamação tubular. Além disso, FeNa de 3% favorece falência tubular na reabsorção de sódio, padrão esperado na necrose tubular aguda e não na azotemia pré-renal. O contexto de sepse reforça esse mecanismo, e a diurese preservada não exclui NTA, porque ela pode ser não oligúrica.BErradaEstá errada porque a injúria renal pré-renal exige túbulos funcionalmente preservados, com reabsorção avidamente aumentada de sódio; por isso a FeNa tende a ser menor que 1%. Aqui a FeNa é 3%, mostrando incapacidade tubular de reabsorver sódio. Além disso, o sedimento pré-renal costuma ser pobre, e não com cilindros granulosos típicos de lesão tubular estabelecida.CErradaEstá errada porque glomerulonefrite rapidamente progressiva costuma produzir sedimento glomerular, com hematúria glomerular, proteinúria e cilindros hemáticos. O dado fornecido é outro: cilindros granulosos, que apontam para lesão tubular. Sem achados urinários glomerulares, o diagnóstico de glomerulonefrite não se sustenta.DErradaEstá errada porque nefrite intersticial aguda costuma vir acompanhada de achados de inflamação intersticial, como piúria, leucocitúria/eosinofilúria e, por vezes, cilindros leucocitários, geralmente em contexto sugestivo de hipersensibilidade medicamentosa. O enunciado não traz esse padrão e, em vez disso, mostra o marcador mais típico de necrose tubular aguda: cilindros granulosos, além de FeNa elevada.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre sepse com componente pré-renal e necrose tubular aguda já instalada, além da falsa ideia de que diurese preservada afastaria NTA. Nesta questão, quem decide é o sedimento urinário junto da FeNa.Dica para questões semelhantesEm IRA, valorize primeiro o sedimento urinário: cilindros granulosos favorecem necrose tubular aguda; cilindros hemáticos favorecem glomerulonefrite; cilindros leucocitários sugerem nefrite intersticial.Use a FeNa para separar pré-renal de lesão tubular quando o enunciado permitir: FeNa menor que 1% favorece pré-renal; acima de 2% favorece NTA.Não descarte necrose tubular aguda apenas porque a diurese está preservada; NTA pode ser não oligúrica.Em sepse, não conclua automaticamente por causa pré-renal: se FeNa e sedimento apontam dano tubular, o quadro é de IRA intrínseca.

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Gabarito comentado

Gabarito: A

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