Paciente de 68 anos, com pneumonia comunitária, evolui com PA 80x50 mmHg após
reposição volêmica adequada (30 mL/kg). Lactato = 5,2 mmol/L. Está confuso, com extremidades
frias. Qual é a melhor próxima conduta?

Question

Paciente de 68 anos, com pneumonia comunitária, evolui com PA 80x50 mmHg após
reposição volêmica adequada (30 mL/kg). Lactato = 5,2 mmol/L. Está confuso, com extremidades
frias. Qual é a melhor próxima conduta? Alternativa A: Iniciar dopamina como droga vasoativa de primeira linha. Ou Alternativa B: Iniciar noradrenalina visando PAM ≥65 mmHg.  Ou Alternativa C: Iniciar bicarbonato de sódio imediatamente. Ou Alternativa D: Aguardar resposta volêmica antes de iniciar vasopressor.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Iniciar noradrenalina visando PAM ≥65 mmHg.  Gabarito: BFundamento decisivo: Segundo a Surviving Sepsis Campaign 2021, em adultos com choque séptico a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, com meta inicial de PAM de 65 mmHg; no caso, a hipotensão persiste após reposição volêmica adequada (30 mL/kg), com lactato elevado e sinais de hipoperfusão, o que exige vasopressor imediato e define a alternativa B.Tema central: Choque séptico refratárioAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque, embora reconheça corretamente a necessidade de vasopressor, escolhe o agente inicial inadequado. Pela base, no choque séptico a noradrenalina é preferida como primeira linha, e a dopamina não é equivalente nesse papel por apresentar pior perfil, especialmente maior risco de taquiarritmias.BCertaA alternativa B está correta porque o quadro já ultrapassou a fase de ressuscitação volêmica isolada. Há foco infeccioso, hipotensão mantida após 30 mL/kg e hipoperfusão tecidual documentada por lactato elevado, confusão e extremidades frias. Nesse cenário, a diretriz decisiva citada na base recomenda noradrenalina como vasopressor de primeira linha no choque séptico, com alvo inicial de PAM de 65 mmHg para restaurar perfusão orgânica.CErradaEstá errada porque bicarbonato não é a medida hemodinâmica imediata no choque séptico com hipotensão persistente. O lactato elevado, neste caso, funciona como marcador de hipoperfusão e gravidade, não como indicação automática de bicarbonato. Além disso, a base afirma que bicarbonato não substitui vasopressor nem corrige a causa imediata da instabilidade circulatória. A questão não fornece dado acidobásico específico que sustente essa conduta.DErradaEstá errada porque o enunciado já informa reposição volêmica inicial adequada de 30 mL/kg. Persistindo PA 80x50 mmHg com hipoperfusão, aguardar nova resposta volêmica posterga o escalonamento necessário e mantém o paciente em choque. O critério decisivo aqui é a falha da ressuscitação volêmica isolada, que exige vasopressor imediato.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: usar o lactato elevado como gatilho para bicarbonato e ignorar que o dado de 30 mL/kg já define que a reposição volêmica inicial foi adequada, deslocando a próxima conduta para vasopressor; outra armadilha é marcar dopamina apenas por ser vasoativa, sem considerar que a questão pede a melhor primeira escolha.Dica para questões semelhantesSe o enunciado já informar volume inicial adequado e a hipotensão persistir com sinais de hipoperfusão, pense em falha da ressuscitação volêmica isolada e indique vasopressor.No choque séptico, a droga vasoativa inicial preferida é noradrenalina; não basta identificar a necessidade de vasopressor, é preciso acertar o agente de primeira linha.Lactato elevado em sepse, na ausência de dado acidobásico específico, deve ser lido principalmente como marcador de hipoperfusão, não como indicação imediata de bicarbonato.

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Gabarito comentado

Gabarito: B

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