A segurança do paciente vem sendo enfatizada cada vez mais e é necessário que os profissionais distingam as situações em que os processos de trabalho podem contribuir para aumentar o risco do paciente. Foi prescrito para um paciente Warfarin na dose apropriada para um paciente com fibrilação atrial crônica. Seus exames de controle estavam compatíveis com o esperado. Entretanto o paciente desenvolveu sangramento gastrointestinal. Em relação a esse episódio podemos afirmar que houve: