Mulher, 27 anos, puérpera, relata que, desde o segundo trimestre de gestação,
apresenta quadro intermitente de dor abdominal epigástrica com irradiação para
hipocôndrio direito que piora com a ingestão de alimentos ricos em gordura.
Comparece hoje ao Pronto Atendimento com queixa de dor abdominal intensa
em HCD há 3 dias, febre de 39,0°C, calafrios, escurecimento urinário e constipação intestinal.
Realizou revisão laboratorial no Pronto Socorro com os seguintes achados: Hb
11,2 mg/dL, leucócitos globais 17500 células/mm³, 82% de neutrófilos, 150.000
plaquetas/mm³, TGO 82 U/L (VR 25 U/L), TGP 64 U/L (VR 22 U/L), fosfatase
alcalina 700 U/L (VR 300 U/L), Gama-GT 652 (VR 50 U/L), Bilirrubina total 8,2
mg/dL (VR 1.5 mg/dL), Bilirrubina direta 6,5 mg/dL (VR 1,0 mg/dL), RNI 1.0,
albumina 5,0 (VR 3,5 g/dL).
Diante do hipotético quadro, quais das alternativas abaixo representa a principal hipótese diagnóstica e o exame a ser solicitado no departamento de emergência para condução do caso?

Question

Mulher, 27 anos, puérpera, relata que, desde o segundo trimestre de gestação,
apresenta quadro intermitente de dor abdominal epigástrica com irradiação para
hipocôndrio direito que piora com a ingestão de alimentos ricos em gordura.
Comparece hoje ao Pronto Atendimento com queixa de dor abdominal intensa
em HCD há 3 dias, febre de 39,0°C, calafrios, escurecimento urinário e constipação intestinal.
Realizou revisão laboratorial no Pronto Socorro com os seguintes achados: Hb
11,2 mg/dL, leucócitos globais 17500 células/mm³, 82% de neutrófilos, 150.000
plaquetas/mm³, TGO 82 U/L (VR 25 U/L), TGP 64 U/L (VR 22 U/L), fosfatase
alcalina 700 U/L (VR 300 U/L), Gama-GT 652 (VR 50 U/L), Bilirrubina total 8,2
mg/dL (VR 1.5 mg/dL), Bilirrubina direta 6,5 mg/dL (VR 1,0 mg/dL), RNI 1.0,
albumina 5,0 (VR 3,5 g/dL).
Diante do hipotético quadro, quais das alternativas abaixo representa a principal hipótese diagnóstica e o exame a ser solicitado no departamento de emergência para condução do caso? Alternativa A: Colangite aguda, ultrassonografia do abdome superior. Ou Alternativa B: Colecistite aguda, tomografia computadorizada de abdome. Ou Alternativa C: Hepatite viral, sorologias para hepatite.  Ou Alternativa D: Síndrome HELLP, tomografia computadorizada de abdome.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Colangite aguda, ultrassonografia do abdome superior. Gabarito comentado:

Tema central:
Este caso aborda o diagnóstico e a abordagem inicial de uma puérpera com quadro clássico de colangite aguda, mostrando a importância do raciocínio clínico integrado aos achados laboratoriais e à escolha do exame de imagem adequado.

Justificativa da alternativa correta (A):
A paciente apresenta dor intensa em hipocôndrio direito, febre alta, calafrios, colúria e icterícia, além de leucocitose com desvio para neutrófilos e alterações laboratoriais compatíveis com obstrução biliar (aumento marcante de bilirrubina direta, Gama-GT, fosfatase alcalina). Esse conjunto compõe a tríade de Charcot, clínica clássica da colangite aguda.

Segundo os manuais MSD: “Deve-se suspeitar de cálculos comuns no ducto biliar em pacientes com icterícia e cólica biliar. Devem-se realizar bioquímica hepática e exames de imagem. Uma ultrassonografia pode mostrar cálculos na vesícula e, ocasionalmente, no ducto biliar comum.” A ultrassonografia do abdome superior é o exame inicial de escolha no pronto atendimento, por ser rápida, disponível e segura.

Análise das alternativas incorretas:

B) Colecistite aguda, tomografia: Erra no diagnóstico; embora a colecistite cause dor em HCD e febre, a icterícia e o importante aumento de enzimas canaliculares não são esperados, exceto se houver complicação. A tomografia não é o exame inicial de escolha.

C) Hepatite viral, sorologias: Erra grave conceitual; hepatites geralmente cursam com sintomas sistêmicos, sem quadro de obstrução biliar, nem dor localizada intensa em HCD ou febre tão alta.

D) Síndrome HELLP, tomografia: O diagnóstico não se encaixa, pois o HELLP exige presença de plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm³), além de manifestar-se geralmente no 3º trimestre e não no puerpério. Os dados laboratoriais e clínicos são incompatíveis.

Estratégia para prova: Fique atento à tríade de Charcot (dor HCD, febre, icterícia) e à indicação da ultrassonografia como primeira linha na investigação de casos agudos abdominais biliares, especialmente se houver suspeita de colangite.

Alternativa correta: A) Colangite aguda, ultrassonografia do abdome superior.

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Mulher, 27 anos, puérpera, relata que, desde o segundo trime...

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