Tema central: Hemorragia Subaracnoidea (HSA) é um quadro neurológico grave, frequentemente relacionado à ruptura de aneurismas intracranianos, mas pode ter outras causas e apresentações diversas ao exame radiológico. Para o radiologista, reconhecer padrões anatômicos e correlacioná-los com etiologias é fundamental para direcionar a conduta e investigar a causa do sangramento.

Justificativa para a alternativa INCORRETA (D):
A alternativa D traz uma “pegadinha” frequente: o “sinal do delta vazio”, clássico na trombose do seio venoso dural, mas não é um achado direto da HSA cortical. Embora a trombose venosa cerebral possa estar associada à hemorragia subaracnoidea cortical, o sinal do delta vazio (visualizado na TC sem contraste como área hipodensa rodeada por contraste na fase venosa) é diagnóstico da trombose do seio sagital superior. Portanto, considerar esse sinal como marcador direto de HSA cortical é um erro conceitual.

Análise das demais alternativas:

A) Correta: HSA perissilviana está classicamente associada à ruptura de aneurisma da artéria cerebral média, padrão habitual dessa região.

B) Correta: HSA perimesencefálica ocorre ao redor do mesencéfalo e, na maioria dos casos, decorre de causas venosas não aneurismáticas. Como destaca o UpToDate: “A HSA perimesencefálica geralmente tem etiologia venosa e prognóstico favorável.”

C) Correta: Quando se visualiza sangue nas cisternas à TC, a indicação imediata é a angiotomografia ou angiografia cerebral, buscando aneurismas e definindo a causa. Como preconiza o Ministério da Saúde em protocolos de AVC: “A investigação etiológica deve ser conduzida com exames de imagem capazes de identificar aneurismas ou malformações vasculares.”

Estratégia de prova:
Fique atento a detalhes anatômicos e aos achados radiológicos. Sinais clássicos como o “delta vazio” têm localizações/etiologias específicas. Em situações de associação entre achados, avalie se o sinal citado realmente se aplica diretamente ao diagnóstico sugerido ou é mero achado relacionado a outra entidade.

Obras de referência: Para aprofundamento, consulte “Harrison’s Principles of Internal Medicine” (20ª edição, Cap. 301), e “Diagnostic Imaging: Brain” de Osborn (3ª edição).

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A Hemorragia Subaracnoidea (HSA) é uma condição médica grave e potencialmente fatal, que ocorre quando há sangramento na região subaracnoidea do cérebro. A alternativa que está incorreta na questão é a alternativa C, que afirma que está indicada a realização de angiotomografia ou angiografia na pesquisa de aneurismas na ocorrência de HSA cisternal. Na verdade, a realização desses exames deve ser considerada em todos os casos de HSA, independentemente da localização, para identificar a causa do sangramento e orientar o tratamento adequado. A alternativa D, que afirma que a HSA cortical tem como uma das causas a trombose venosa, e podemos caracterizar o “sinal do delta vazio” na TC sem contraste, está correta. A trombose venosa é uma das causas menos comuns de HSA, mas pode ocorrer em pacientes com distúrbios de coagulação ou doenças autoimunes. O sinal do delta vazio é uma alteração radiológica característica da trombose venosa cerebral, que ocorre na TC sem contraste quando há ausência de enchimento do seio venoso afetado pelo trombo.