Paciente de 68 anos, feminina, branca, aposentada. Natural e...

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Q4195143
Medicina Doenças Infecto-Parasitárias , Neurologia ,
Ano: 2024 Banca: VUNESP Órgão: Prefeitura de Peruíbe - SP Prova: VUNESP - 2024 - Prefeitura de Peruíbe - SP - Médico Infectologista |
Q4195143 Medicina
Paciente de 68 anos, feminina, branca, aposentada. Natural e procedente de Sorocaba –SP. Foi levada à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) pela filha, que refere que a paciente iniciou quadro de febre de 39,5 ºC há 3 dias, acompanhada de cefaleia holocraniana importante e mal- -estar. Procurou a unidade básica de saúde no 1o dia e foi medicada com dipirona e azitromicina, sem melhora. Paciente é diabética de difícil controle, em uso irregular dos medicamentos. Acompanhante refere que a paciente, apesar das medicações, evoluiu com piora da cefaleia associada a vômitos, sonolência e agitação psicomotora. Na entrada na UPA: MEG, desidratada 2/4+, febril, taquipneica, acianótica, anictérica. PA: 100 x 60 mmHg; FC: 114 bpm; FR: 28 rpm; T : 38,8 ºC. Exame neurológico: sonolenta, rigidez de nuca e sinal de Kernig positivos. Cavidade oral: hiperemia orofaringe e candidíase oral. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros audíveis; aparelho respiratório: murmúrio vesicular, sem ruídos adventícios, e abdome plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias. Pele e anexos: onicomicose. Realizada a coleta de hemoculturas e líquor, que evidenciou aspecto turvo, células 1120 (88 % neutrófilos e 12 % linfócitos), glicorraquia de 45 mg/dL e proteínas: 234 mg/dL. Gram: não observadas bactérias.
Assinale a alternativa que apresenta a terapia de escolha para esse caso clínico.
Alternativas

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Gabarito: C

Fundamento decisivo: O líquor turvo com pleocitose neutrofílica e hiperproteinorraquia, somado a febre, cefaleia, vômitos, rebaixamento do sensório e sinais meníngeos, caracteriza meningite bacteriana aguda. Em paciente de 68 anos, o esquema empírico deve incluir cobertura para Listeria monocytogenes, o que exige ampicilina associada a uma cefalosporina de terceira geração.

Tema central: Meningite bacteriana aguda no idoso
Análise das alternativas
A
Errada
Ampicilina cobre Listeria, mas a associação com gentamicina não corresponde ao esquema empírico de escolha para meningite bacteriana comunitária no idoso, porque pode deixar cobertura insuficiente para pneumococo resistente e outros patógenos meníngeos usuais. A questão cobra cobertura simultânea para Listeria e para os agentes habituais do SNC.
B
Errada
Piperacilina/tazobactam não é o regime empírico consagrado para meningite bacteriana comunitária. Ser antibiótico de amplo espectro para infecções graves sistêmicas não o torna substituto do esquema específico para meningite, que deve ter desempenho e indicação estabelecidos para os patógenos prováveis nesse contexto.
C
Certa
A alternativa correta é a que cobre simultaneamente os agentes meníngeos comunitários habituais do adulto e Listeria monocytogenes, cuja relevância aumenta no idoso. Ceftriaxona oferece cobertura adequada para pneumococo, meningococo e H. influenzae, mas não cobre Listeria; a ampicilina é o componente clássico que acrescenta essa cobertura. O Gram do líquor sem bactérias não invalida esse raciocínio, porque o conjunto clínico e liquórico continua compatível com meningite bacteriana aguda.
D
Errada
Ceftriaxona isolada fica incompleta neste caso porque a idade de 68 anos obriga cobertura empírica para Listeria monocytogenes, e ceftriaxona não é adequada para esse agente. Esse é o erro decisivo da alternativa.
E
Errada
Cefepime não é a terapia empírica de escolha para meningite comunitária nesse cenário. Seu uso se relaciona mais a contextos como meningite nosocomial, pós-neurocirurgia ou risco para Pseudomonas, o que não é o perfil apresentado. Além disso, não resolve a necessidade obrigatória de cobertura para Listeria no idoso.
Pegadinha da questão
A banca explora dois desvios: o Gram negativo, que não exclui meningite bacteriana, e a tendência de escolher ceftriaxona isolada sem perceber que a idade da paciente muda o esquema ao exigir cobertura para Listeria.
Dica para questões semelhantes
  • Em meningite bacteriana aguda, decida primeiro se o líquor e a clínica são bacterianos; Gram negativo não afasta o diagnóstico.
  • Na meningite comunitária do idoso, a idade muda o esquema empírico: é preciso lembrar da cobertura para Listeria com ampicilina.
  • Não troque esquema meníngeo por antibiótico apenas mais amplo; o critério é adequação ao SNC e aos agentes prováveis do contexto.

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