Tema central: Falha de resposta clínica em pneumonia adquirida na comunidade (PAC) após antibiótico adequado. Nessas situações, é essencial investigar complicações pleuropulmonares por imagem, especialmente derrame pleural/empiema, causas frequentes de febre persistente e PCR elevada.

Alternativa correta: C — “Descartar derrame pleural como complicação”.

Por quê? Em PAC com febre e marcadores inflamatórios elevados após alguns dias de tratamento, deve-se suspeitar de empiema, derrame parapneumônico complicado ou abscesso pulmonar. A TC de tórax avalia melhor o espaço pleural e o parênquima, identificando loculações, split pleura sign, espessamento pleural e coleções que orientam drenagem. Diretrizes ATS/IDSA (2019) e UpToDate recomendam TC quando há não resposta em 48–72 h ou suspeita de complicação. A identificação precoce muda a conduta (toracocentese, tubo de drenagem, eventual fibrinolítico ou VATS). Referências: ATS/IDSA 2019 CAP; UpToDate “Nonresolving pneumonia”; Harrison’s.

Como interpretar na prova: “Antibiótico adequado + febre/PCR mantidas” → pense em complicação. A imagem pedida deve responder ao porquê da falha; portanto, pleura e parênquima são o alvo.

Análise das alternativas incorretas

A) Tromboembolismo pulmonar: TEP pode causar febre, mas não é o foco primário aqui. A investigação correta, quando houver alta suspeição clínica (ex.: escore de Wells, D-dímero), é angio-TC de artérias pulmonares, não uma TC “para PAC não responsiva”. Além disso, TEP não explica PCR persistentemente elevada após melhora parcial da pneumonia tão bem quanto empiema/abscesso.

B) Doença coronariana: DAC não justifica febre e PCR elevadas nesse contexto. TC coronária/Ca-score não é indicada em avaliação de falha terapêutica de PAC.

D) Doença fúngica: Considerar em imunossuprimidos (neutropenia, transplante, corticoide), com achados específicos (sinal do halo). No caso descrito, não há fatores de risco; além disso, a prioridade é excluir complicações bacterianas de PAC.

E) Tuberculose: TB tem curso subagudo/crônico. O diagnóstico é microbiológico (baciloscopia, Xpert, cultura). A TC pode sugerir, mas não “exclui” TB. Na falha precoce da PAC, a hipótese mais provável é derrame/empiema, não TB.

Pearls clínicos rápidos: Suspeite de derrame/empiema se houver dor pleurítica, sopro diminuído, opacidade com nível no RX, febre persistente. Confirme com US para toracocentese: pH < 7,20, glicose baixa e LDH alto sugerem infecção e indicam drenagem. A TC complementa ao mapear loculações e parênquima (abscesso/necrose).

Referências essenciais: ATS/IDSA 2019 CAP; BTS Pleural Infection Guideline; UpToDate “Evaluation of nonresolving pneumonia”; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: C

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