Tema central: derrame pleural associado a provável câncer de pulmão (suspeita clínica e radiológica), com primeiro procedimento diagnóstico inconclusivo. O “sinal em parábola” sugere a curva de Damoiseau (menisco) típica de derrame pleural.

Gabarito: A — repetir um procedimento diagnóstico.

Por quê? Em suspeita forte de derrame pleural maligno (idade, tabagismo pesado, perda ponderal, massa no lobo superior e derrame ipsilateral), a primeira toracocentese com citologia tem sensibilidade ~60%. Repetir a amostra (2ª e, no máximo, 3ª) eleva a sensibilidade para ~75–80%. Se persistir inconclusivo, indica-se biópsia pleural guiada por imagem ou toracoscopia (VATS), que alcançam >90% de acurácia. Diretrizes da BTS/ACCP/ATS e o UpToDate recomendam prosseguir com diagnóstico antes de medidas terapêuticas definitivas (pleurodese/cateter) ou decisões de fim de vida. Referências: BTS Pleural Disease Guideline; ACCP guideline on malignant pleural effusion; Harrison’s; UpToDate.

Estratégia de prova: Massa + derrame com menisco + perda de peso em ex-tabagista = alta probabilidade de neoplasia. Pegadinha: não “tratar” antes de confirmar o diagnóstico. Se a primeira abordagem é inconclusiva, repita/aperfeiçoe a amostragem (nova citologia, biópsia guiada, toracoscopia), conforme opções disponíveis.

Análise das alternativas incorretas

B — Iniciar cuidados paliativos agora: precipitado. Paliativos são fundamentais no câncer avançado, mas dependem de confirmação diagnóstica e estadiamento. Sem diagnóstico, não se deve rotular o caso como irredutivelmente avançado.

C — Drenagem torácica e pleurodese: indicadas em derrame maligno confirmado e recorrente com pulmão expansível, visando controle sintomático. Fazer antes do diagnóstico pode dificultar a obtenção de material e não resolve a causa.

D — Tratamento empírico para tuberculose: não há elementos suficientes. Na TB pleural, espera-se quadro subagudo com dor pleurítica, febre, derrame linfocitário com ADA elevada e biópsia com granulomas. Aqui, a presença de massa pulmonar e o perfil clínico favorecem neoplasia. Empirismo sem respaldo é desaconselhado (OMS/Ministério da Saúde).

E — Catéter de longa permanência: útil em derrame maligno sintomático recorrente, particularmente em pulmão preso ou expectativa de vida limitada. Novamente, requer diagnóstico confirmado.

Conduta prática (resumo): Repetir a estratégia diagnóstica: nova toracocentese para citologia (idealmente com grande volume), considerar biópsia pleural guiada por TC ou toracoscopia se permanecer negativo. Confirmado o derrame maligno, decidir entre pleurodese ou catéter tunelizado conforme sintomas, expansibilidade pulmonar e prognóstico.

Dica final: Em derrame + massa pulmonar, o passo seguinte é sempre maximizar o rendimento diagnóstico antes de terapias definitivas.

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