Uma paciente de 77 anos, relata tosse há 6 meses com expect...
Uma paciente de 77 anos, relata tosse há 6 meses com expectoração branca e piora da dispneia que, no momento, ocorre aos pequenos esforços. Nega febre. Refere emagrecimento de 3kg nesse período, perda do apetite e dor em região costal E. Ex-tabagista há 10 anos. CT 50 anos-maço. Trouxe TC de tórax, que evidenciou: enfisema parasseptal e centrolobular difuso mais extenso em lobos superiores. Havia também uma opacidade de contorno irregular medindo 3,1 x 3,0 x 3,5 cm, localizada em língula com extensão pleural. Nódulo subpleural em LID de contorno lobulado de 8,0 mm. Linfonodos mais evidentes que o habitual no mediastino de 7,0 mm, situados no espaço pré-vascular. A parede torácica apresentava irregularidade da cortical no 4º e 5º arcos costais à esquerda. Em uma segunda consulta, trouxe o resultado do exame de função pulmonar com estudo da difusão de monóxido de carbono (DLCO). Esse exame mostrava distúrbio ventilatório obstrutivo evidenciado pela redução VEF1/CVF (50% do previsto) pós BD e VEF1 de 48%, com CVF normal. Prova broncodilatadora negativa. A difusão de CO estava acentuadamente reduzida (DLCO hb) = 19% do previsto; o KCO (Hb) muito baixo (24% do previsto) sugere redução do leito capilar pulmonar por enfisema pulmonar extenso. O VA normal, a despeito da obstrução de vias aéreas, sugere presença de hiperinsuflação pulmonar. Para a lingulectomia (ressecção de 2 dos 19 segmentos pulmonares) VEF1 ppo = 0,84L (45% do previsto) e DLCO (Hb)ppo = 2,54 ml/min/mmHg (16% do previsto). Realizou biópsia por punção transtorácica na língula e o histopatológico revelou carcinoma de pulmão não pequenas células (invasivo) moderadamente diferenciado.
Considerando o caso clínico acima, o planejamento terapêutico mais adequado para essa paciente é realizar:
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Tema central da questão: O caso aborda o manejo terapêutico do carcinoma de pulmão não pequenas células (CPNPC) em paciente idosa, com importante limitação da função pulmonar por enfisema grave, e lesão tumoral localmente avançada.
Justificativa da alternativa correta (D): O principal desafio deste caso é a baixa reserva funcional pulmonar – VEF1 e DLCO muito reduzidos – tornando procedimentos cirúrgicos (como lingulectomia ou pneumectomia) contraindicados pelo risco inaceitável de insuficiência respiratória. Esse raciocínio está de acordo com as diretrizes do INCA, que orientam: “Em pacientes sem condições clínicas para cirurgia, indica-se tratamento não cirúrgico.” (INCA, Versão Profissionais de Saúde, Tratamento CPNPC).
A terapia recomendada nesse cenário inclui quimioterapia e radioterapia combinadas, com possível adição de imunoterapia ou terapia alvo dirigida, dependendo do painel molecular do tumor. Essa conduta visa controle local, sintomático e, possivelmente, ganho em sobrevida, como estabelecido na Diretriz SBOC: “O tratamento combinado com quimioterapia e imunoterapia está indicado nos tumores localmente avançados, irressecáveis, sem mutação alvo.”
Análise das alternativas incorretas:
- (A) Ressecção da língula: Cirurgia fora do padrão seguro nesta paciente com DLCO < 20% e VEF1 < 50% do previsto. O risco cirúrgico é proibitivo.
- (B) Pneumectomia + neoadjuvância: Mesmo princípio – cirurgia extensiva inviável pela condição funcional.
- (C) Neoadjuvância + lingulectomia + quimio/radio pós-operatória: Novamente contraindicado por função pulmonar gravemente prejudicada; além disso, quimioterapia ou radioterapia adjuvantes não são estratégia isolada para este contexto.
- (E) Bilobectomia + terapias combinadas: Abordagem cirúrgica ainda mais agressiva e fora das recomendações para pacientes com alta fragilidade pulmonar.
Dica para provas: Atenção aos dados da função pulmonar em casos de câncer de pulmão. Em pacientes com VEF1 e/ou DLCO severamente reduzidos (<35-40%), as condutas cirúrgicas são majoritariamente contraindicas.
Bases e evidências: Estudos como o KEYNOTE-189 e as Diretrizes SBOC/INCA reforçam a escolha pelo tratamento não cirúrgico em pacientes com CPNPC localmente avançado e reserva funcional inviável para ressecção.
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