Um homem de 76 anos, advogado, natural do Rio de Janeiro e ...
Um homem de 76 anos, advogado, natural do Rio de Janeiro e residente em SP, há 3 meses, queixa-se de dispneia aos esforços, progressiva, acompanhada de tosse com expectoração amarelada e febre não aferida. Tinha história de tabagista de 60 anos-maço e etilista de destilados aos fins de semana. Ao exame físico, apresentava: PA = 120 x 80 mmhg, temp.axilar = 38,3 °C, FC = 100 bpm, FR = 22 irpm, SatO2 = 96%. Na ausculta pulmonar, apresentava expansibilidade diminuída à direita, FTV aumentado no 1/3 médio à direita. Percussão: som claro e atimpânico em ambos os hemitórax. MV difusamente diminuído, sobretudo no 1/3 médio à direita. Presença de roncos e sibilos esparsos e estertores crepitantes discretos no 1/3 médio à direita. Exames complementares: HCT 40% e hg 14 g/dl, leucócitos: 13800 (1200 bastões). Plaquetas: 300mil. TAP/PTT e INR normais. Radiografia de tórax em PA e perfil E: opacidade arredondada, sugestiva de massa escavada, justa hilar D, estendendo-se até LM, onde também se observa infiltrado alveolar ao redor. A tomografia de tórax mostrava presença de massa pulmonar medindo 6 cm, justa hilar, envolvendo a emergência do brônquio fonte direito e dos brônquios dos segmentos anterior do LSD e medial do LM com infiltrado alveolar. Linfonodomegalia hilar D também era observada. Na tomografia de abdômen havia múltiplos nódulos densos e hipercaptantes no fígado e imagem nodular e irregular medindo 4 cm em topografia de adrenal direita.
Nesse contexto clínico, a conduta inicial para obtenção de material para o diagnóstico histopatológico seria a realização de:
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Tema central: Esta questão aborda a abordagem diagnóstica de uma massa pulmonar central em um paciente idoso, com sugestão clínica de neoplasia pulmonar avançada.
Análise clínica do caso: O paciente tem história de tabagismo intenso, apresenta sintomas sugestivos de doença pulmonar grave (dispneia, tosse, febre) e exames de imagem mostrando massa pulmonar central escavada e linfonodomegalia hilar, além de prováveis metástases hepáticas e adrenais. Lesões centrais como esta geralmente envolvem brônquios principais, sendo acessíveis por broncoscopia.
Justificativa da alternativa correta – B:
A broncoscopia com lavado broncoalveolar, escovado brônquico e biópsia da mucosa ou lesão endobrônquica é o método de escolha para diagnóstico histopatológico em lesões centrais, como explicitado nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Pulmão (“O diagnóstico definitivo é firmado pelo exame histopatológico ou citológico de espécime tumoral obtido por broncoscopia…”). Segundo o UpToDate e autores de referência como Goldman's Cecil, a sensibilidade é alta nesse contexto, pois permite acesso direto à lesão central via árvore brônquica.
Análise das alternativas incorretas:
A: A toracoscopia vídeo-assistida é invasiva e reservada para nódulos periféricos ou quando técnicas endoscópicas falham.
C: Mediastinoscopia e toracotomia são superexames para uma massa central claramente acessível por broncoscopia.
D: A biópsia transtorácica é indicada para massas periféricas, e a mediastinoscopia apenas se houver dúvida linfonodal não acessível pela broncoscopia.
E: EBUS radial e cirurgia robótica são tecnologias avançadas, porém não são rotina para lesão central já visível por broncoscopia simples.
Pegadinhas e Estratégia: Atenção ao tamanho, localização e acesso da lesão. Lesões centrais: broncoscopia; periféricas: biópsia percutânea. Exames invasivos são reservados para situações de difícil acesso.
Portanto, a alternativa correta é a B, conforme a melhor evidência científica e diretrizes atuais.
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