Leandro José da Silva, PVHIV, 33 anos, em uso de inibidor de...
Leandro José da Silva, PVHIV, 33 anos, em uso de inibidor de protease na TARV, relata ter contato intradomiciliar com pessoa portadora de tuberculose pulmonar, o qual apresenta, no exame de escarro, baciloscopia positiva (BAAR ++), TRM-TB: Mtb (Mycobacterium tuberculosis) é detectável e sensível à Rifampicina. No momento, Leandro encontra-se assintomático do ponto de vista respiratório. Nega febre, emagrecimento e sudorese noturna. Informa uso correto da TARV, porém apresenta CD4<350 células/mm³. O médico da unidade básica solicitou prova tuberculínica, sendo o resultado de 4mm, e radiografia de tórax, que tem laudo normal.
O esquema mais adequado para o tratamento da infecção latente pelo Mtb para o paciente em questão é:
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Tema central: O caso aborda a infecção latente por Mycobacterium tuberculosis (ILTB) em pessoa vivendo com HIV (PVHIV), sob risco aumentado de desenvolver tuberculose ativa, independentemente de sintomas ou resultado da prova tuberculínica.
Justificativa para a alternativa correta (E):
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos ‒ Ministério da Saúde (2024):
“O tratamento da ILTB é indicado para todas as PVHIV com contagem de linfócitos T-CD4+ inferior ou igual a 350 células/mm³, independentemente do resultado da prova tuberculínica, desde que afastada a tuberculose ativa.”
O paciente relatado tem CD4 < 350, é contato de caso bacilífero, está assintomático e com radiografia normal ‒ critérios para afastar doença ativa. Mesmo com prova tuberculínica negativa (4mm), a imunossupressão pode levar a falso-negativo.
O esquema recomendado nessas situações é a isoniazida 300 mg, 1x/dia, por 6 meses (alternativa E). Essa conduta reduz significativamente o risco de tuberculose ativa e mortalidade na PVHIV (The Brazilian Journal of Infectious Diseases).
Análise das alternativas incorretas:
A) Incorreta – O tratamento está indicado, mesmo com prova tuberculínica negativa, para CD4 ≤ 350, devido à provável anergia imune.
B) Incorreta – Rifapentina + isoniazida semanal (esquema 3HP) não é o esquema de escolha no Brasil para PVHIV, sobretudo com uso de inibidores de protease devido a possíveis interações medicamentosas relevantes.
C) Incorreta – Regime diário de rifapentina + isoniazida não é recomendado em nenhuma diretriz.
D) Incorreta – Rifampicina por 4 meses é alternativa, mas não preferencial em PVHIV pelo potencial de interação com antirretrovirais e pelo perfil de segurança.
Estratégias de prova: Atenção aos detalhes do caso! O uso correto da prova tuberculínica NÃO exclui indicação de tratamento em imunossuprimidos. Pegadinhas comuns exploram esse conceito. Lembre: para PVHIV, trata-se independente da tuberculina, desde que não haja TB ativa e CD4 ≤ 350.
Resumo: O tratamento correto para ILTB nesse cenário é isoniazida 300 mg, 1x/dia, por 6 meses (alternativa E), conforme as diretrizes nacionais e boas práticas clínicas.
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