Um paciente de 42 anos, casado, engenheiro, apresenta-se com...
Um paciente de 42 anos, casado, engenheiro, apresenta-se com queixa de dispneia aos médios esforços há 1 ano, sendo por ele atribuída à falta de condicionamento físico. Ex-tabagista há 12 anos, fez uso de cigarro de palha dos 25 aos 30 anos de idade. Relata infecções respiratórias no último ano, tratadas com antibióticos, sendo a última com necessidade de internação hospitalar há 4 meses. Nega perda ponderal. Na história familiar, seu pai é transplantado de fígado, embora a causa específica da doença hepática não seja conhecida. Realizou espirometria que revelou CVF normal, VEF1 de 58 % e VEF1/CVF 68% pós BD. Prova broncodilatadora negativa ao salbutamol spray. Hemograma recente com série vermelha normal, leucócitos dentro do limite da normalidade e com eosinófilos de 180/ml. Ao exame físico: PA 120 X 80 mmHg, f- 20 irpm, Sat 97% em ar ambiente. O mMRC era de 2 CAT 11 e sem esforço respiratório em repouso. A ausculta pulmonar mostra MV diminuído universalmente e sem ruídos adventícios.
De acordo com os critérios do GOLD 2024, o tratamento inalatório proposto para esse paciente é:
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Comentário do Gabarito:
O tema central da questão é o tratamento farmacológico da DPOC baseado nos critérios do GOLD 2024. Diante do cenário de paciente de meia-idade com sintomas respiratórios crônicos, exacerbações frequentes e espirometria mostrando obstrução persistente (VEF1 58%, VEF1/CVF 68% pós-BD), trata-se de uma DPOC, em grau moderado, com alto risco de exacerbação e sintomas moderados (mMRC 2, CAT 11).
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e reforçando as recomendações do GOLD 2024, esses pacientes – sintomas moderados e exacerbação grave no último ano – devem receber combinação de broncodilatadores de longa ação (LABA + LAMA) como tratamento inicial. A associação potencializa o efeito broncodilatador, melhora os sintomas e reduz risco de novas exacerbações.
Justificativa da alternativa correta (D): LABA + LAMA é, segundo GOLD 2024, o padrão ouro para pacientes com sintomas moderados/graves e alta chance de exacerbação, sem indicação clara de uso de corticosteroide inalatório (CI) devido a eosinofilia baixa e ausência de múltiplas exacerbações.
Análise das alternativas incorretas:
A) LABA + LAMA + CI: Associar CI só está indicado se houver múltiplas exacerbações/asma coexistente ou eosinofilia ≥ 300 cels/µL (GOLD 2024, Tabela 5.1), o que não é o caso deste paciente.
B) LABA ou LAMA: Monoterapia é restrita a casos com pouco sintoma e baixo risco, situação oposta à apresentada.
C) SABA + SAMA + CI: SABA/SAMA são de resgate, não tratamento de manutenção. CI isolado não altera evolução, salvo situações específicas.
E) LABA + CI: Uso de CI só com indicação clara (como acima mencionado), que não se aplica neste contexto.
Estratégia para provas: Atenção ao perfil clínico (exacerbações, escore CAT/mMRC, função pulmonar) e aos critérios objetivos das diretrizes.
Segundo o GOLD 2024: “A combinação de broncodilatadores de longa duração (LABA + LAMA) é recomendada na maioria dos pacientes sintomáticos com exacerbador ou sintomas persistentes.” (Seção Manejo Farmacológico).
Obras de referência como Harrison’s e UpToDate também endossam a conduta apresentada.
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