Tema central: abordagem inicial da ventilação mecânica em insuficiência respiratória aguda. Princípio-chave: ventilação protetora com VT 4–6 mL/kg de peso predito, pressão de platô < 30 cmH2O, PEEP adequada e FiO2 inicial alta, preferindo modo controlado/assistido.

Alternativa correta: D — VCV com VT 420 mL (≈6 mL/kg PBW para ~70 kg), PEEP 10 cmH2O, FR 24 ipm, FiO2 100%.

Justificativa: No início pós-intubação em hipóxia grave, opta-se por modo controlado que garanta baixo VT e permita controle de pressões. O VT de 6 mL/kg reduz volutrauma; PEEP 8–12 cmH2O favorece recrutamento; FR elevada ajuda na ventilação com hipercapnia permissiva (pH alvo ≥ 7,20). FiO2 100% é adequada inicialmente, com titulação para SpO2 92–96%/PaO2 55–80 mmHg. Diretrizes: ARDSNet/ARMA (NEJM 2000), Surviving Sepsis Campaign 2021, ATS/ESICM ARDS.

Análise das incorretas

A) PSV PS 25, PEEP 10, FiO2 100%: PSV é modo espontâneo, inadequado como início em insuficiência respiratória grave/sedação, pois não garante VT protetor e depende do esforço do paciente. PS 25 tende a gerar VTs altos, elevando risco de volutrauma.

B) VCV VT 700 mL, FR 24, FiO2 100%: VT muito elevado (>8–10 mL/kg), associado a maior mortalidade por lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Além disso, sem PEEP (não informado), o que favorece colapso alveolar.

C) PSV PS 20, PEEP 12, FiO2 100%: Mesmo problema do PSV inicial: VT imprevisível e potencialmente elevado; em paciente crítico recém-intubado, prioriza-se controle/assist-control com VT fixo baixo.

E) PCV limite 25, PEEP 10, FiO2 50%: Embora PCV possa ser usado, o nível de pressão de 25 acima de PEEP 10 implica pressão de platô ≈ 35 cmH2O (se essa “pressão limite” for a pressão inspiratória), excedendo o alvo <30. Além disso, FiO2 50% pode ser insuficiente na hipoxemia inicial; recomenda-se iniciar alto e reduzir conforme resposta.

Estratégia de prova: Em hipóxia grave pós-intubação, procure: 1) modo controlado (VCV/AC ou PCV) na fase inicial; 2) VT 6 mL/kg PBW; 3) PEEP 8–12 (ajustável por tabela PEEP/FiO2); 4) FiO2 alta com posterior titulação; 5) metas de platô <30 e driving pressure baixa.

Referências essenciais: ARDSNet/ARMA Trial (NEJM 2000); Surviving Sepsis Campaign 2021; ATS/ESICM Guideline for ARDS; UpToDate – Initial ventilator settings in ARDS.

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