O tema central desta questão é o manejo agudo do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). O paciente apresenta sinais clássicos de AVC, como déficit motor súbito e afasia, e foi avaliado rapidamente, estando dentro da janela terapêutica para intervenção.

Justificativa para a alternativa correta (A): A administração de trombólise endovenosa com alteplase é a conduta inicial mais adequada. De acordo com as diretrizes atuais da American Heart Association/American Stroke Association, pacientes com AVC isquêmico agudo devem receber trombólise intravenosa se estiverem dentro de um período de até 4,5 horas após o início dos sintomas. No caso apresentado, o paciente está dentro dessa janela, com início dos sintomas há 2 horas e 30 minutos. Além disso, a tomografia de crânio sem contraste não mostra hemorragia, o que é um pré-requisito para a administração segura da alteplase.

Análise das alternativas incorretas:

B - Endarterectomia carotídea: Esta intervenção é indicada para prevenção secundária em pacientes com estenose carotídea significativa, mas não é um tratamento agudo para oclusão da artéria cerebral média.

C - Dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel): Embora possa ser usada em certos casos de prevenção secundária ou em ataques isquêmicos transitórios, não é a terapia de escolha imediata para um AVC isquêmico agudo com oclusão arterial significativa.

D - Anticoagulação plena com heparina: Não é indicada no manejo agudo de AVC isquêmico. A anticoagulação com heparina é geralmente reservada para situações específicas, como embolia associada a fibrilação atrial, mas não na fase aguda sem indicação clara.

E - Apenas medidas de suporte: Esta alternativa está errada porque o paciente ainda está dentro da janela terapêutica para trombólise, e não utilizar esta intervenção poderia resultar em pior prognóstico.

É importante que os candidatos saibam identificar a janela terapêutica e os critérios para trombólise em AVCI, usando evidências de imagem e avaliação clínica, como o escore NIHSS, que neste caso demonstra um déficit moderado a grave, justificando a intervenção agressiva.

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