Paciente de 40 anos, portador de doença renal crônica secundária à glomerulonefrite por C3, transplantado renal há 6 anos, apresenta elevação da creatinina sérica (de 1,4 para 2,3 mg/dL em 12 meses) e proteinúria de 1.100 mg/dia. A biópsia renal revela glomerulite moderada, pericapilarite tubular leve e duplo contorno em alças capilares glomerulares. A imunofluorescência apresenta IgM trapping em áeras de glomeruloesclerose, e a imunohistoquímica para C4d é negativa.
Qual é o diagnóstico mais provável de acordo com os critérios atuais?

Question

A

Rejeição Crônica Ativa Mediada por Anticorpos

B

Rejeição Crônica Ativa Mediada por Células T

C

Rejeição Aguda Mediada por Células T

D

Rejeição Aguda Mediada por Anticorpos

E

Glomerulonefrite por C3 recorrente

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [A] Rejeição Crônica Ativa Mediada por Anticorpos  Gabarito: AFundamento decisivo: Pelos critérios Banff 2019–2022, o duplo contorno das alças capilares glomerulares em rim transplantado caracteriza glomerulopatia do transplante, e a associação com glomerulite e pericapilarite indica microinflamação vascular compatível com rejeição mediada por anticorpos. O C4d pode ser negativo nesse cenário, e a classificação formal completa depende também de contexto imunológico/DSA, não informado no enunciado; ainda assim, entre as alternativas, o melhor diagnóstico é rejeição crônica ativa mediada por anticorpos.Tema central: AMR crônica ativaAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o achado definidor é a glomerulopatia do transplante, expressa pelo duplo contorno glomerular, que é lesão crônica clássica de rejeição mediada por anticorpos. A presença simultânea de glomerulite e pericapilarite mostra microinflamação vascular, ou seja, atividade endotelial imune em curso. Esse conjunto morfológico é o que a classificação de Banff usa para reconhecer AMR crônica ativa, e a negatividade do C4d não invalida esse diagnóstico. Há ainda coerência clínica com processo crônico ativo pelo tempo de transplante, piora lenta da creatinina e proteinúria. A base também ressalta uma limitação: o enunciado não informa DSA, de modo que, em termos estritos de classificação completa, faltaria esse dado; ainda assim, entre as alternativas oferecidas, A é a melhor sustentada pelo padrão histológico descrito.BErradaRejeição crônica ativa mediada por células T exige padrão morfológico de TCMR crônica ativa, como arterite intimal crônica inflamatória e/ou inflamação persistente em áreas com fibrose intersticial/atrofia tubular. O caso não traz esse eixo túbulo-intersticial/arterial como definidor; traz glomerulopatia do transplante e microinflamação vascular, que apontam para AMR, não para TCMR.CErradaRejeição aguda mediada por células T é dominada por inflamação intersticial, tubulite e eventualmente arterite. O enunciado destaca glomerulite, pericapilarite e duplo contorno glomerular, que não configuram o padrão típico de TCMR aguda. Além disso, o duplo contorno representa lesão crônica estabelecida, incompatível com classificá-la como rejeição aguda celular.DErradaA atividade microvascular poderia lembrar AMR aguda, mas o ponto que exclui essa alternativa é a presença de duplo contorno glomerular, isto é, glomerulopatia do transplante, que é marcador morfológico de cronicidade. Portanto, não se trata de forma apenas aguda, e sim de rejeição crônica ativa mediada por anticorpos.EErradaRecorrência de glomerulonefrite por C3 exigiria suporte imune e morfológico compatível, especialmente depósito dominante de C3. Aqui, a imunofluorescência mostra apenas IgM trapping em áreas de glomeruloesclerose, achado inespecífico e insuficiente para sustentar recorrência de GN por C3. Em contrapartida, o padrão histológico descrito é típico de glomerulopatia do transplante com microinflamação vascular, favorecendo AMR crônica ativa.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que C4d negativo exclui obrigatoriamente AMR e ancorar no antecedente de glomerulonefrite por C3 apesar de a biópsia mostrar padrão de glomerulopatia do transplante.Dica para questões semelhantesEm transplante renal, duplo contorno glomerular deve fazer pensar primeiro em glomerulopatia do transplante, que é lesão crônica típica de AMR.Glomerulite e pericapilarite indicam microinflamação vascular e reforçam rejeição mediada por anticorpos, mesmo quando o C4d é negativo.Para recorrência de GN por C3, não basta antecedente da doença de base: é preciso padrão imune compatível com depósito dominante de C3.Para diferenciar de TCMR, procure o compartimento predominante: TCMR é túbulo-intersticial/arterial; AMR crônica ativa é glomerular/peritubular com lesão endotelial.

Paciente de 40 anos, portador de doença renal crônica secund...

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Gabarito: A

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