Tema central: Lactente com febre, rebaixamento de consciência e convulsões sugere encefalite, e o agente esporádico mais temido é o HSV-1/2. A pergunta é qual exame de imagem tem maior acurácia para encefalite herpética.

Alternativa correta: E — Ressonância magnética (RM) de crânio.

Por quê? A RM é o método mais sensível e específico para encefalite herpética, detectando precocemente alterações em lóbulos temporais mesiais, ínsula e córtex orbitofrontal, com hipersinal em T2/FLAIR, restrição à difusão e, às vezes, hemorragia. Essas alterações podem estar ausentes na TC nas primeiras 24–48 h. Diretrizes da IDSA/ESCMID e revisões do UpToDate e Harrison’s destacam a RM como exame de escolha na suspeita de encefalite por HSV.

Como interpretar o caso: Idade 8 meses + febre + alteração do nível de consciência + crises convulsivas → encefalite. Na prática, iniciar aciclovir IV imediato e solicitar RM para confirmar padrão típico. O diagnóstico definitivo é pela PCR-HSV no líquor, mas a imagem orienta e sustenta a conduta inicial (IDSA 2008; UpToDate; Harrison’s).

Análise das alternativas incorretas:

A) Radiografia simples de crânio: não avalia parênquima, não mostra edema, necrose temporal ou hemorragia. Sem utilidade diagnóstica em encefalite.

B) Tomografia computadorizada: útil para descartar hemorragia e avaliar efeito de massa antes da punção lombar, mas baixa sensibilidade inicial para encefalite herpética; muitas vezes normal no início. Inferior à RM para lesões temporais/insulares.

C) Ultrassonografia transfontanela: apesar da fontanela aberta, a US tem baixa resolução para córtex temporal/insula e não detecta de forma confiável o padrão típico do HSV. Pode ver edema/hemorragia grosseiros, porém com pouca acurácia.

D) Cintilografia cerebral: técnica funcional pouco disponível, inespecífica, não é recomendada para diagnóstico de encefalite em fase aguda.

Dicas de prova e pegadinhas: Em pediatria, a transfontanela pode seduzir, mas não supera a RM para encefalite herpética. A TC entra para segurança pré-punção e avaliação de complicações, não pela acurácia diagnóstica do HSV.

Conduta essencial (alto rendimento): iniciar aciclovir IV imediatamente diante da suspeita clínica, sem aguardar resultados; realizar PL com PCR-HSV e solicitar RM o quanto antes. Em EEG, podem surgir descargas periódicas temporais, auxiliando.

Referências: IDSA Practice Guidelines for Encephalitis; UpToDate, Herpes simplex encephalitis; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: E

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