Tema central: cefaleia com sinais de irritação meníngea (rigidez nucal e sinal de Kernig) em adolescente. Esses achados direcionam fortemente para meningite, e exigem ação imediata.

Alternativa correta: B — Meningite; punção lombar e antibioticoterapia empírica. O raciocínio é: cefaleia + náuseas/fotofobia podem lembrar enxaqueca, mas a presença de rigidez nucal e Kernig positivo caracteriza irritação meníngea, típica de meningite ou hemorragia subaracnóidea (HSA). O quadro não é “em trovoada” e não há outros achados sugestivos de HSA. Em suspeita de meningite, a conduta inicial inclui punção lombar (PL) imediata para análise do líquor, hemoculturas e antibioticoterapia empírica IV precoce (não atrasar se houver barreiras à PL). Em adolescentes, cobrir N. meningitidis e S. pneumoniae com ceftriaxona/cefotaxima + vancomicina e dexametasona antes ou junto à 1ª dose (reduz sequelas pneumocócicas). Diretrizes: UpToDate, Harrison’s, SBP e Ministério da Saúde recomendam não retardar antibiótico se a PL não puder ser feita prontamente.

Por que as demais estão incorretas?

A) Enxaqueca: embora pulsátil e com fotofobia, enxaqueca não cursa com sinais meníngeos. Diante de rigidez nucal/Kernig, tratar como suspeita infecciosa antes de analgesia isolada.

C) Tumor cerebral: costuma ter cefaleia progressiva, matinal, vômitos em jato, papiledema e déficits focais. Sinais meníngeos não são típicos. A primeira conduta não é RM por si, e o quadro é agudo.

D) Cefaleia tensional: dor em pressão, não pulsátil, sem náuseas marcantes e sem fotofobia bilateral proeminente; nunca explica rigidez nucal/Kernig.

E) Hemorragia subaracnóidea: dá cefaleia em “trovoada”, súbita e máxima no início. Pode ter rigidez nucal, mas o caso não descreve esse padrão. Além disso, a conduta inicial não é “TC e arteriografia” de imediato; primeiro TC sem contraste, e arteriografia só após confirmação/planejamento.

Exames e conduta prática na suspeita de meningite: realizar PL imediata se não houver sinais de hipertensão intracraniana/fundoscopia com papiledema, déficit focal, crise convulsiva recente, imunossupressão ou rebaixamento do nível de consciência (nesses casos, fazer TC antes). Antibiótico IV + dexametasona devem ser iniciados até 30–60 min da suspeita se houver qualquer atraso para PL.

Pegadinha de prova: elementos de enxaqueca aparecem propositadamente para confundir. Sinais meníngeos são red flags e têm prioridade na tomada de decisão.

Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Bacterial meningitis in children and adolescents); Diretrizes SBP/Ministério da Saúde para meningite bacteriana.

Gabarito: B

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