Gabarito: A – Apenas I.

Tema central: Manejo de metástases cerebrais. A escolha entre cirurgia, radiocirurgia estereotática (SRS), radioterapia de cérebro inteiro (WBRT) e terapia sistêmica depende de: número e tamanho das lesões, localização crítica (fossa posterior/ tronco), sintomas e efeito de massa (ex.: hidrocefalia), histologia, prognóstico e status funcional.

Por que a I está correta? Lesões na fossa posterior que causam hidrocefalia ou compressão do tronco exigem descompressão rápida. Mesmo com múltiplas metástases, a ressecção da lesão dominante melhora sintomas, reduz efeito de massa e pode prevenir herniação; segue-se, em geral, SRS/WBRT adjuvante. Essa conduta é recomendada por diretrizes modernas (ASCO-SNO-ASTRO; NCCN) para casos com risco iminente ou efeito de massa significativo.

Análise das demais assertivas

II. Incorreta. SRS é excelente para lesões pequenas, inclusive na fossa posterior, mas não “independentemente do número”. A indicação típica é até 4–10 pequenas metástases em pacientes selecionados; em número muito alto, ou com risco de edema/obstrução do líquor, cirurgia ou WBRT podem ser preferíveis. Lesões no tronco exigem doses fracionadas/menores por risco de toxicidade.

III. Incorreta. Dizer que a WBRT é primeira escolha para até três metástases está desatualizado. Atualmente, para 1–4 (até 10) lesões pequenas e assintomáticas, a SRS é preferida por preservar cognição sem piorar a sobrevida. WBRT fica para doença muito disseminada, leptomeníngea ou quando a SRS não é viável.

IV. Incorreta. Em compressão do tronco ou hidrocefalia, a cirurgia pode ser indicada mesmo em expectativa de vida curta, visando alívio rápido e prevenção de deterioração aguda. Radioterapia isolada não oferece descompressão imediata e pode ser insuficiente em urgências da fossa posterior.

V. Incorreta. Quimioterapia isolada raramente é tratamento de escolha para metástases cerebrais, mesmo em tumores quimiossensíveis como CPPC. Em geral, emprega-se WBRT (ou SRS em casos selecionados) e quimioterapia sistêmica de forma combinada. Em tumores com-alvo (EGFR, ALK, HER2), terapias-alvo/IO podem ter papel, mas não substituem universalmente RT local quando indicada.

Estratégia de prova: - Identifique palavras-sinal: “fossa posterior”, “hidrocefalia”, “compressão do tronco” → pensar em cirurgia/descompressão imediata. - Desconfie de absolutos como “independentemente do número”. - Lembre que a tendência atual é evitar WBRT em poucos focos pela toxicidade cognitiva. - “Quimioterapia isolada” para metástases cerebrais é exceção.

Referências essenciais: ASCO-SNO-ASTRO Guideline for Brain Metastases (2022); ASTRO Guideline on Radiation Therapy for Brain Metastases (2022); NCCN CNS Cancers (2024); UpToDate – Management of brain metastases; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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alternativa correta: [A] Apenas I.

justificativa

[A] A assertiva I está correta, pois a cirurgia é uma opção válida em pacientes com metástases múltiplas, particularmente quando existe uma lesão dominante em regiões críticas, como a fossa posterior, que provoca complicações graves como hidrocefalia ou compressão do tronco encefálico. Nesses casos, a intervenção cirúrgica pode ser essencial para alívio sintomático e melhora da qualidade de vida.

análise das demais alternativas

[B]: Incorreta. A assertiva II está errada porque a radiocirurgia estereotática (SRS) não é universalmente indicada para lesões na fossa posterior, já que a indicação depende de fatores como tamanho, número de lesões e quadro clínico do paciente.

[C]: Incorreta. A assertiva V, citada nesta alternativa, está incorreta porque a quimioterapia raramente é indicada isoladamente para metástases cerebrais, mesmo em tumores primários que respondem bem ao tratamento sistêmico.

[D]: Incorreta. A assertiva IV está errada, pois a cirurgia pode ser indicada em casos de compressão de estruturas críticas, mesmo em pacientes com expectativa de vida curta.

[E]: Incorreta. Nem todas as assertivas estão corretas. Apenas a I é válida, enquanto as demais apresentam erros conceituais.

resumo

A única assertiva correta é a I, que destaca o papel da cirurgia em pacientes com metástases múltiplas que apresentam uma lesão dominante, particularmente em situações que envolvem complicações graves, como hidrocefalia ou compressão do tronco encefálico.

pontos chave

◊ A cirurgia é recomendada em casos de metástases múltiplas com lesão dominante em regiões críticas, como a fossa posterior.

◊ A radiocirurgia estereotática (SRS) não é indicada indiscriminadamente para lesões na fossa posterior.

◊ A radioterapia de cérebro inteiro (WBRT) não é a primeira escolha para metástases pequenas e assintomáticas.

◊ A quimioterapia isolada raramente é suficiente para tratar metástases cerebrais, mesmo em tumores primários quimiossensíveis.