Tema central: Neurorradiologia na Hemorragia Subaracnoide (HSA) aneurismática — escolha do exame inicial e uso adequado de escalas clínicas e radiológicas.

Gabarito: B

Justificativa da correta (B): Na suspeita de HSA com cefaleia súbita “thunderclap”, a TC de crânio sem contraste realizada nas primeiras 6 horas é o exame mais sensível para detectar sangue subaracnoide, com sensibilidade e valor preditivo negativo próximos de 99%. Nessa janela, a TC é superior à RM/FLAIR por rapidez, disponibilidade e excelente contraste do sangue agudo. Diretrizes AHA/ASA 2023 e revisões do UpToDate e Harrison recomendam TC sem contraste como primeiro exame no atendimento inicial.

Como raciocinar na prova: “Cefaleia em trovoada + até 6h” → TC sem contraste; “>6h ou TC negativa com alta suspeita” → punção lombar e/ou RM (FLAIR/SWI). Para localizar o aneurisma: angio-TC rápida; para planejamento terapêutico: DSA (padrão-ouro).

Por que as outras estão incorretas:

A) A FLAIR não é exame de escolha inicial. Nas primeiras horas, a TC é mais sensível e muito mais disponível. A FLAIR sofre artefatos (fluxo, oxigênio suplementar) e não supera a TC no período hiperagudo. Útil sobretudo quando a TC é negativa após algumas horas ou para avaliação tardia (HSA subaguda/crônica). Diretrizes AHA/ASA 2023 priorizam TC.

C) A angio-RM não é o exame inicial preferencial na urgência. Em cenário agudo, angio-TC é mais rápida e sensível para aneurismas, e a DSA é o padrão-ouro. A angio-RM pode perder aneurismas pequenos (<3 mm), é mais demorada e menos disponível no pronto atendimento.

D) A escala de Marshall é para TCE em TC, não para HSA aneurismática. Para risco de vasoespasmo, usa-se a Fisher/modified Fisher (quantifica sangue). Para gravidade clínica na HSA, usam-se Hunt-Hess ou WFNS.

E) Hunt-Hess não quantifica sangue; ela graduá o estado clínico (nível de consciência e déficits). O risco de vasoespasmo correlaciona-se com a Fisher/modified Fisher (quantidade e distribuição do sangue na TC).

Achados e sequência de exames: TC: hiperdensidade nas cisternas basais/sulcos; se TC negativa e suspeita alta, punção lombar (xantocromia); após confirmar HSA, angio-TC para aneurisma; DSA para confirmação/tratamento.

Pegadinhas clássicas: confundir Hunt-Hess (clínica) com Fisher (sangue/vasoespasmo); atribuir a FLAIR o papel de exame inicial; usar Marshall (TCE) para HSA.

Referências essenciais: AHA/ASA 2023 Guideline for Aneurysmal SAH; UpToDate: “Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical manifestations and diagnosis”; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21ª ed.

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questão sobre neurorradiologia na hemorragia subaracnoide aneurismática

alternativa correta: [B] A TC sem contraste realizada nas primeiras 6 horas do início dos sintomas é o exame mais sensível para diagnóstico de HSA aneurismática, sendo superior à ressonância magnética FLAIR nesse período inicial.

justificativa

A tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame de escolha nas primeiras horas após o início dos sintomas de hemorragia subaracnoide aneurismática (HSA). A TC é altamente sensível para detectar hemorragias nas primeiras 6 horas e é geralmente superior à ressonância magnética (RM) FLAIR nesse período. A RM FLAIR, embora útil em algumas situações, pode ser mais difícil de realizar em emergências devido à necessidade de tempo maior e não é tão sensível quanto a TC nas primeiras horas.

análise das demais alternativas

[A]: A sequência FLAIR na ressonância magnética não é o exame de escolha para o diagnóstico inicial de HSA aneurismática, especialmente nas primeiras horas após o início dos sintomas. A TC sem contraste é mais sensível nesse período inicial.

[C]: A angiorressonância magnética (angio-RM) é uma técnica útil para localizar aneurismas, mas não é o exame inicial de escolha para confirmação de HSA. A TC com contraste ou a angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC) são mais comumente utilizadas inicialmente.

[D]: A escala de Marshall é utilizada para avaliar a gravidade de traumatismos cranioencefálicos, não sendo aplicável para a avaliação de hemorragia subaracnoide aneurismática (HSA). O prognóstico da HSA é mais comumente avaliado com outras escalas, como a escala de Hunt-Hess.

[E]: A escala de Hunt-Hess é utilizada para classificar a gravidade da hemorragia subaracnoide aneurismática com base nos sinais clínicos, mas não é usada para avaliar a quantidade de sangue ou o risco de vasoespasmo diretamente. O risco de vasoespasmo é monitorado por métodos clínicos e de imagem, como o ultrassom transcraniano.

resumo: A TC sem contraste é o exame mais sensível para diagnóstico de HSA nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas. A RM FLAIR, embora útil em casos posteriores, não é superior à TC nesse período inicial.

pontos chave

◊ A TC sem contraste é o exame inicial de escolha para diagnóstico de HSA aneurismática nas primeiras horas.

◊ A RM FLAIR não é o exame mais sensível para HSA nas primeiras horas, sendo inferior à TC nesse período.

◊ A angiorressonância magnética (angio-RM) não é o exame inicial de escolha para HSA, sendo preferível a TC com contraste ou angio-TC.

◊ A escala de Marshall é utilizada para avaliação de traumas cranioencefálicos, não sendo aplicável para HSA aneurismática.

◊ A escala de Hunt-Hess classifica a gravidade clínica da HSA, mas não o risco de vasoespasmo ou a quantidade de sangue.