Tema central: manejo antitrombótico após IAM com supra de ST (STEMI) tratado com angioplastia e múltiplos stents. Em ACS tratado com PCI, recomenda-se dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com aspirina + um inibidor potente do P2Y12.

Alternativa correta: A – prasugrel. Justificativa: Paciente de 60 anos, baixo risco de sangramento, IAM extenso (V1–V6), oclusão de DA e necessidade de 4 stents por dissecção — quadro de alto risco isquêmico. Nestes casos, diretrizes recomendam DAPT com aspirina + inibidor P2Y12 potente, com preferência por prasugrel em ACS submetido a PCI quando não há contraindicação (sem AVC/AIT prévio, idade < 75 anos, peso ≥ 60 kg). Evidência: estudo ISAR-REACT 5 mostrou superioridade do prasugrel sobre ticagrelor em desfechos isquêmicos sem aumento significativo de sangramento. Diretrizes ESC 2023-2024 (ACS) e ACC/AHA/SCAI 2021 apoiam prasugrel/ticagrelor sobre clopidogrel, com preferência por prasugrel quando PCI é realizada.

Esquema: Aspirina (150–300 mg ataque, depois 81–100 mg/dia) + Prasugrel (60 mg ataque, depois 10 mg/dia; considerar 5 mg se < 60 kg ou ≥ 75 anos). Duração: em geral 12 meses em ACS com baixo risco hemorrágico.

Análise das alternativas:

B – ticagrelor: Potente e superior ao clopidogrel em ACS, porém, quando PCI é realizada e o paciente tem baixo risco de sangramento, prasugrel é preferível (ISAR-REACT 5; ESC 2023 classe IIa). Logo, é boa opção, mas não a melhor neste cenário.

C – clopidogrel: Menor potência e maior taxa de eventos isquêmicos em ACS comparado a ticagrelor/prasugrel (TRITON-TIMI 38, PLATO). Não é a escolha em STEMI com PCI e alto risco trombótico, salvo contraindicações aos potentes.

D – ticlopidina: Obsoleta por toxicidades hematológicas (neutropenia, púrpura trombótica trombocitopênica) e substituída por P2Y12 modernos. Não recomendada em diretrizes.

E – clopidogrel e cilostazol: “Triple therapy” antiplaquetária não é padrão em ACS com stent; aumenta complexidade e risco de sangramento, sem respaldo robusto em diretrizes ocidentais. Não recomendada rotineiramente.

Dicas de prova: Identifique sinais de alto risco isquêmico (IAM extenso, múltiplos stents, dissecção) e baixo risco hemorrágico — isso favorece inibidor P2Y12 potente, com preferência por prasugrel na estratégia baseada em PCI. Lembre contraindicações do prasugrel: AVC/AIT prévio, idade ≥ 75 anos (ou dose reduzida), peso < 60 kg.

Referências: ESC Guidelines for ACS (2023/2024); ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization (2021); UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: A

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