Tema central: reconhecer síncope cardiogênica a partir de pistas clínicas/ECG. As causas cardíacas (arrítmicas ou estruturais) trazem maior risco de morte súbita e exigem investigação imediata. Diretrizes ESC 2018 e ACC/AHA/HRS 2017 destacam “sinais de alarme”: sopro patológico, ECG anormal, história de cardiopatia, síncope ao esforço ou em decúbito, e palpitações.

Alternativa correta (E) – Por quê? A combinação de sopro sistólico na borda esternal esquerda que intensifica com Valsalva e pulso digitiforme é típica de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMH). O Valsalva reduz o retorno venoso/preload, aumentando a obstrução do trato de saída do VE e, portanto, o sopro. A CMH predispõe a taquiarritmias ventriculares e isquemia/queda de débito durante esforço, gerando síncope cardiogênica. O “pulso digitiforme/bisferiens” reforça cardiopatia estrutural. Referências: ESC Syncope 2018; Harrison’s; UpToDate (Hypertrophic cardiomyopathy: clinical manifestations and diagnosis).

Raciocínio clínico-chave: Murmúrio que aumenta com Valsalva sugere obstrução dinâmica (CMH), ao passo que na estenose aórtica o sopro tipicamente atenua com Valsalva. Identificar esse detalhe evita erro comum em prova.

Por que as demais estão incorretas?

A) Síncope durante micção: típica de reflexa/situacional (vasovagal), por descarga vagal e vasodilatação, geralmente benigna e não cardiogênica. Diretrizes ESC: situacional = causa reflexa.

B) Síncope em doação de sangue: contexto clássico de vasovagal (estímulo emocional/dor, ortostatismo, hipovolemia transitória). Não indica cardiopatia estrutural ou arritmia.

C) Hipotensão ortostática: queda pressórica ao ortostatismo por disautonomia, hipovolemia ou fármacos. É causa não cardiogênica primária. Avalia-se pressão supina e em pé (3 min). Tratamento é volêmico/medicamentoso, não cardiológico específico.

D) ECG normal com bradicardia sinusal de 55 bpm: bradicardia leve pode ser fisiológica (ex.: atletas) e, isoladamente, não é marcador de síncope cardiogênica. Alarmes seriam ECG anormal (BAV avançado, QT longo, Brugada, pré-excitação, TV).

Como abordar na prática: Diante de suspeita cardiogênica, solicitar ECG e ecocardiograma (CMH: hipertrofia septal, SAM da valva mitral, gradiente de via de saída), além de monitorização ambulatorial (Holter/loop). Manejo da CMH: betabloqueadores, evitar desidratação e, se alto risco, considerar CDI (conforme ESC/ACC).

Pegadinha de prova: Valsalva aumenta sopro da CMH e reduz da estenose aórtica. Situações “emocionais” (micção, doação) apontam para reflexa, não cardiogênica.

Referências: ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (2018); ACC/AHA/HRS Guideline for Syncope (2017); Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate.

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