Tema central: O caso aborda fibrilação atrial (FA) em paciente com estenose mitral reumática, destacando o alto risco de eventos tromboembólicos e a escolha correta da profilaxia anticoagulante.

Justificativa da alternativa correta (B):
Para pacientes com estenose mitral reumática e FA, o risco de formação de trombos no átrio esquerdo é substancial, podendo resultar em eventos como AVE (acidente vascular encefálico). Por isso, a anticoagulação oral com antagonista da vitamina K (varfarina) é o tratamento de escolha. O controle do INR entre 2,0-3,0 é fundamental para garantir eficácia e segurança.

Referências das diretrizes:
Segundo a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025: “Administração de antagonista da vitamina K na prevenção secundária [...] estenose mitral reumática [...] (RNI > 2,5).”
E na Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020: “Estenose mitral com FA e/ou trombo atrial esquerdo: Varfarina – I B.”

Análise das alternativas incorretas:

A) Aspirina 100 mg: Não oferece proteção adequada contra eventos tromboembólicos nesse perfil. Antiagregantes plaquetários não substituem anticoagulação nesse caso.

C) Rivaroxabana 20 mg: Pegadinha clássica! Anticoagulantes orais diretos (DOACs) NÃO são recomendados para pacientes com FA associada à estenose mitral moderada ou grave, pelo risco elevado de eventos e ausência de evidências robustas.

D) Aspirina + Clopidogrel: Também insuficiente na proteção tromboembólica em FA valvar. Indicado em situações muito específicas, nunca na estenose mitral reumática com FA.

E) Enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas (uso crônico): Anticoagulante parenteral, recomendado apenas como alternativa temporária, jamais para uso crônico em prevenção de FA com valvopatia.

Dica para provas:
Quando houver associação de FA com doença valvar significativa, atenção: a anticoagulação deve SEMPRE ser feita com antagonista da vitamina K (varfarina). DOACs são opção apenas em FA não valvar. Fique atento a expressões como “estenose mitral reumática”, pois são determinantes na escolha da conduta.

Resumo: O tratamento ideal é varfarina com INR entre 2-3, pela robusta evidência clínica e por ser o preconizado nas diretrizes nacionais.

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