Tema central: A questão aborda a decisão terapêutica em um paciente idoso, com múltiplas comorbidades – diabetes mellitus tipo 2, doença cardiovascular estabelecida e função renal comprometida –, todos fatores que influenciam no manejo clínico e na escolha de hipoglicemiantes.

Justificativa para a alternativa correta (A): Associação de dapagliflozina (iSGLT2) é atualmente indicada em pacientes com DM2, doença cardiovascular e/ou doença renal crônica devido à eficácia comprovada no controle glicêmico e na proteção cardiorrenal. Segundo o PCDT de Diabetes Mellitus Tipo 2 do Ministério da Saúde, “em pacientes com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, recomenda-se a utilização de iSGLT2 devido aos benefícios cardiovasculares e renais demonstrados”. A glicemia de jejum (186 mg/dL) e a HbA1c (7,9%) evidenciam descontrole glicêmico, e o uso de metformina mais sulfonilureia já em dose máxima reforça a necessidade de associar nova classe.

Análise crítica das alternativas incorretas:

B) Pioglitazona: Apesar de ser um antidiabético oral, está associada à retenção hídrica e risco aumentado de insuficiência cardíaca, sendo contraindicada nesses pacientes com doença cardiovascular prévia. O próprio PCDT contraindica seu uso em tal contexto.

C) Anlodipina: Não há indicação de iniciar novo anti-hipertensivo pois a pressão arterial (124/80 mmHg) está bem controlada e dentro das metas recomendadas (<130/80 mmHg para DM2 e doença cardiovascular, conforme diretrizes).

D) Suspender enalapril: Pelo contrário, o uso de inibidor da ECA está recomendado para proteção renal e cardiovascular. A creatinina de 1,5 mg/dL não contraindica o medicamento, devendo-se acompanhar periodicamente a função renal. Diretrizes como as da SBC e do Ministério da Saúde reforçam a manutenção destas drogas nessa população.

Estratégia de prova: Sempre avalie: 1) O alvo glicêmico atingido? 2) A presença de comorbidades modifica a escolha de tratamento? Esteja atento a opções que poderiam trazer riscos adicionais em contextos de doença cardiovascular / renal!

Referência: PCDT Diabetes Mellitus Tipo 2, Ministério da Saúde, 2022, p. 32. Sociedade Brasileira de Diabetes, Diretrizes 2024, seção 3.4.

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