Tema central: A questão aborda hipertensão arterial resistente (HAR), situação clínica em que mesmo com uso de três medicamentos anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético tiazídico, o paciente mantém pressão arterial elevada (≥140/90 mmHg). É um desafio comum em consultórios, exigindo conduta baseada em protocolos e evidências atualizadas.

Raciocínio clínico e alternativa correta (D): O paciente faz uso de clortalidona 25mg/dia (tiazídico), losartana 100mg/dia (BRA), anlodipina 10mg/dia (BCC) e mantém PA 150/94 mmHg, confirmando HAR. O próximo passo, segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 (seção 16), é adicionar um antagonista de mineralocorticoide:

“Na HAR, recomenda-se a adição de antagonista mineralocorticoide, preferencialmente a espironolactona, como quarta droga.”

Estudos como o ReHOT comprovam que espironolactona é superior a clonidina para essa indicação.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

• A) Aumentar clortalidona: Doses acima de 25mg/dia não aumentam efetividade e potencializam efeitos adversos, como distúrbios hidroelétricos e metabólicos. As diretrizes não recomendam aumentar mais o tiazídico.
• B) Atenolol: Betabloqueadores não são preferenciais como quarta escolha na HAR; indicados apenas em situações específicas (ex: coronariopatia, IC), o que não está presente no caso.
• C) Clonidina: Embora possa ser empregada em HAR refratária, não é a droga de escolha como 4ª opção. Estudos mostram eficácia inferior à espironolactona neste contexto.

Dicas para prova:

• Identifique sempre a presença de três classes anti-hipertensivas, incluindo tiazídico, antes de rotular como HAR.
• Procure por indicações de espironolactona como 4ª droga, salvo contraindicações renais, hiperpotassemia ou ginecomastia.
• Evite alternativas que enfatizem apenas aumento de dose ou troca por fármacos não recomendados pela diretriz para esse cenário.

Resumo: O manejo do paciente segue rigorosamente as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão e a melhor evidência científica disponível. Iniciar espironolactona 25mg/dia é a conduta correta.

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