Suponha que, durante uma fiscalização em serviço de saúde, o agente sanitário tenha observado a introdução de nova tecnologia assistencial (equipamento médico) sem avaliação prévia de risco, sem protocolos definidos de uso e sem capacitação formal da equipe. E apesar de o equipamento estar em funcionamento, não havia evidências de monitoramento de eventos adversos relacionados ao seu uso.
De acordo com o gerenciamento de tecnologias em saúde e da segurança do paciente, a situação descrita indica