Durante a auditoria interna realizada em certo hospital geral, o fiscal observou que o serviço possui sistema estruturado de notificação de eventos adversos, com registros regulares e equipe treinada para notificação. No entanto, ele verificou que os dados coletados não são analisados de forma sistemática, não geram relatórios periódicos, tampouco subsidiam mudanças nos processos assistenciais.
Considerando-se os princípios da gestão da qualidade e da segurança do paciente, essa situação evidencia, principalmente,