Durante uma colecistectomia por videolaparoscopia complicad...
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Ano: 2025
Banca:
Avança SP
Órgão:
IAMSPE
Prova:
Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Endoscopia |
Q3792262
Medicina
Durante uma colecistectomia por
videolaparoscopia complicada (colecistite aguda
com 5 dias de história), após horas de dissecção
conseguiu-se liberar todo o infundíbulo, sem
lesão, e isolar a artéria cística. Não se consegue
identificar com clareza a transição do ducto
cístico com o colédoco. Nesta situação qual
conduta não é apropriada?
Gabarito comentado
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Gabarito: D
Fundamento decisivo: Na colecistectomia difícil com inflamação importante e sem identificação inequívoca da transição cístico-colédoco, não se deve prosseguir com dissecção perigosa junto ao colédoco; a conduta segura é recorrer a estratégias de bailout. Por isso, a alternativa D descreve a conduta não apropriada.
Tema central: Segurança biliar na colecistectomia difícil
Análise das alternativas
A
Errada
Colecistectomia parcial ou subtotal é uma estratégia de salvamento aceitável quando não se consegue dissecar com segurança a região do ducto cístico.
B
Errada
Colangiografia pela vesícula pode ajudar a esclarecer a anatomia biliar sem exigir ampliação da dissecção perigosa junto ao colédoco, sendo uma manobra apropriada no caso difícil.
C
Errada
Conversão para cirurgia aberta é uma medida de segurança apropriada quando a videolaparoscopia não permite progressão segura.
D
Certa
A alternativa D está correta como gabarito porque propõe exatamente o que deve ser evitado neste cenário: continuar a dissecção na região do colédoco e do possível ducto cístico sem anatomia claramente definida. Em colecistite aguda com inflamação e distorção anatômica, insistir nessa dissecção aumenta o risco de lesão da via biliar principal. O princípio decisivo é não avançar no hilo/hepatocístico quando a anatomia biliar não está segura.
E
Errada
Colecistotomia no fundo da vesícula é compatível com estratégia de bailout fora da área crítica do colédoco e, por isso, não é a conduta proibida no cenário descrito.
Pegadinha da questão
A banca explora a falsa ideia de que, se a anatomia ainda não está clara, basta dissecar mais perto do colédoco para defini-la melhor; em colecistectomia difícil inflamatória, isso aumenta o risco de lesão biliar.
Dica para questões semelhantes
- Se a junção cístico-colédoco não está claramente identificada, descarte alternativas que proponham aprofundar dissecção hilar ou pericoleduciana.
- Em colecistectomia difícil, reconheça como apropriadas as estratégias de bailout: subtotal/parcial, abertura pelo fundo, colangiografia por via vesicular e conversão.
- Não deixe o achado de artéria cística isolada substituir o critério decisivo: o ponto crítico é a identificação segura da anatomia ductal.
- Em campo inflamado, mais tempo de dissecção na área crítica não significa mais segurança; pode ser justamente o mecanismo de lesão maior da via biliar.
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