Paciente de 78 anos, masculino, operado em urgência com neop...
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Ano: 2025
Banca:
Avança SP
Órgão:
IAMSPE
Prova:
Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Endoscopia |
Q3792251
Medicina
Paciente de 78 anos, masculino, operado em urgência com neoplasia cólon sincrônica, realizado
colectomia total com ileostomia terminal. IMC:20, albumina de 3,0 g perda de peso 5% em 15 dias.
No 2 PO com dose baixa de noradrenalina, entubado, SNG débito de 1200 ml e ileostomia não
funcionante. Assinale a alternativa que indica a conduta correta.
Gabarito comentado
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Gabarito: C
Fundamento decisivo: Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave, BRASPEN J 2023; 38 (2º Supl 2): 2-46, item 7.1: "Em pacientes com alto risco ou já desnutridos e impossibilitados de utilizar o trato digestório, deve-se iniciar a NP assim que vencida a fase de ressuscitação e estabilização iniciais." No caso, o paciente está no 2º PO, crítico, com risco nutricional relevante e sem uso efetivo do trato digestório naquele momento, pois há SNG com débito de 1200 ml e ileostomia não funcionante; por isso, a conduta correta é iniciar nutrição parenteral, sem aguardar 5º ou 10º PO.
Tema central: Terapia nutricional pós-operatória
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque a preferência abstrata pela via enteral não prevalece quando há contraindicação prática no caso concreto. O paciente apresenta grande débito por SNG e ileostomia não funcionante, o que evidencia disfunção gastrointestinal relevante, além de estar em condição crítica com vasopressor. A própria base traz a regra da Diretriz BRASPEN, item 2.4: "Sugerimos que a TNE deve ser adiada ou suspensa em pacientes hemodinamicamente instáveis com choque não controlado." Portanto, não há suporte para iniciar dieta por sonda gástrica nesse momento.
B
Errada
Está errada por dois motivos jurídicos da base: primeiro, porque não há autorização para simplesmente esperar até o 5º PO sem suporte em paciente grave e de alto risco nutricional; segundo, porque, se a enteral está inviável no momento, a consequência normativa não é aguardar, mas iniciar nutrição parenteral após a estabilização inicial. O erro da alternativa é transformar em prazo fixo de espera um cenário em que a diretriz manda não postergar o suporte adequado.
C
Certa
A alternativa C aplica a regra específica da diretriz para paciente grave, de alto risco nutricional, impossibilitado de utilizar adequadamente o trato digestório. A base decisória registra, além do risco nutricional, sinais concretos de disfunção gastrointestinal relevante no pós-operatório imediato, o que afasta a via enteral naquele momento. Também consta da Diretriz BRASPEN, item 2.4, que: "Sugerimos que a TNE deve ser adiada ou suspensa em pacientes hemodinamicamente instáveis com choque não controlado." Assim, diante de condição crítica, uso de noradrenalina, ausência de via oral viável e trato digestório inapto, a medida compatível com a diretriz é a nutrição parenteral assim que superada a fase inicial de ressuscitação/estabilização, que é o sentido da resposta oficial.
D
Errada
Está errada porque contraria diretamente o critério temporal da diretriz. A base afirma que, em paciente de alto risco ou desnutrido impossibilitado de usar o trato digestório, a NP deve ser iniciada assim que vencida a fase de ressuscitação e estabilização iniciais. Logo, aguardar até o 5º PO não encontra amparo na regra aplicável ao caso.
E
Errada
Está errada porque posterga de forma incompatível o suporte nutricional em paciente crítico e de risco nutricional relevante. A base é expressa em afastar esperas prolongadas quando a via enteral está inviabilizada: a consequência correta é NP precoce após estabilização inicial, não manutenção sem suporte até o 10º PO.
Pegadinha da questão
A banca explorou a confusão entre a regra geral de preferência pela via enteral e a exceção do caso concreto: aqui havia instabilidade clínica e disfunção gastrointestinal relevante, de modo que a via enteral não podia ser presumida como obrigatória apenas porque essa costuma ser a via preferida.
Dica para questões semelhantes
- Não aplique a preferência pela nutrição enteral de forma automática; antes, verifique estabilidade hemodinâmica e uso efetivo do trato digestório.
- Se o enunciado trouxer alto risco nutricional e impossibilidade prática de via enteral, a diretriz aponta para nutrição parenteral precoce após a estabilização inicial.
- Descarte alternativas que impõem espera fixa de 5 ou 10 dias sem base normativa específica quando o paciente grave já demanda suporte nutricional.
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