Tema central: Glaucoma neovascular (GNV) secundário à retinopatia diabética proliferativa (RDP). A isquemia retiniana aumenta o VEGF, gerando neovascularização de íris/ângulo, formação de membrana fibrovascular, fechamento do ângulo e PIO muito elevada. Tratar apenas a PIO não interrompe o estímulo isquêmico.

Alternativa correta – A: Fotocoagulação panretiniana (PRP)

A PRP é a medida mais importante e urgente após estabilizar/baixar a PIO porque elimina o estímulo isquêmico, reduz a produção de VEGF e promove regressão da neovascularização da íris e do ângulo, condição essencial para recuperar o controle pressórico e permitir eventual cirurgia com menor risco. Como o vítreo está transparente e há visão do polo posterior, a PRP é factível de imediato. Diretrizes e revisões (AAO Preferred Practice Pattern – Neovascular Glaucoma; UpToDate) apontam a PRP como pilar do manejo, frequentemente associada a anti-VEGF intravítreo como adjuvante para regressão rápida dos neovasos.

Por que não as demais?

B – Trabeculectomia com MMC/5-FU: Em GNV ativo, há alto risco de falência e hipema. A cirurgia filtrante é considerada após PRP (e, idealmente, anti-VEGF) reduzir a rubeose. Operar com isquemia não tratada perpetua o estímulo neovascular e compromete o resultado (AAO PPP).

C – Implante de dispositivo de drenagem: Os aqueous shunts costumam ter melhor desempenho que trabeculectomia no GNV quando há sinéquias extensas e PIO refratária. Contudo, a primeira prioridade é tratar a retina isquêmica com PRP. O implante é indicado se a PIO seguir elevada apesar de PRP/anti-VEGF e terapia máxima.

D – Ciclofotocoagulação a laser: Método não de primeira linha para olhos com potencial visual (acuidade 20/80) e meios claros. É reservado a casos refratários ou de baixo prognóstico visual, após tentativa de PRP e outras abordagens.

Dicas de prova e raciocínio: Identifique o trio: rubeose de íris + PIO muito alta + RDP = GNV. Após iniciar terapia hipotensora (colírios, acetazolamida, hiperosmótico se necessário), a próxima conduta chave é a PRP urgente. Lembre: anti-VEGF intravítreo é adjuvante útil para “acalmar” os neovasos e facilitar PRP/cirurgia, mas o que reduz o drive isquêmico de forma duradoura é a PRP.

Referências úteis: AAO Preferred Practice Pattern: Neovascular Glaucoma; UpToDate: Management of neovascular glaucoma; Wills Eye Manual – Glaucoma Secundário.

Gabarito: A – Fotocoagulação panretiniana.

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