Cabeleireiro, 32 anos, HIV-soropositivo em fase avançada de imunossupressão procura ambulatório, encaminhado para avaliação de provável tuberculose disseminada.
Os sinais sugestivos de doença disseminada por Mycobacterium tuberculosis nesse paciente podem incluir os seguintes achados clínicos e/ou laboratoriais, com EXCEÇÃO de:

Question

A

imagens de tuberculose miliar na radiografia de tórax;

B

linfócitos CD 4 >= 100 céls./mm³ no sangue periférico;

C

quadros febris há mais de 30 dias;

D

sinais de adenomegalia periférica;

E

tratamento prévio anti-tuberculose.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [B] linfócitos CD 4 >= 100 céls./mm3  no sangue periférico; Gabarito: BFundamento decisivo: Em paciente com HIV em fase avançada de imunossupressão, a tuberculose disseminada se relaciona a baixa contagem de CD4 e pode cursar com febre prolongada, padrão miliar e adenomegalia; por isso, CD4 >= 100 céls./mm3 não é achado sugestivo de disseminação e é a exceção do enunciado.Tema central: TB disseminada no HIVAnálise das alternativasAErradaImagem miliar na radiografia de tórax é achado clássico de disseminação hematogênica por Mycobacterium tuberculosis. Portanto, sustenta a hipótese de tuberculose disseminada e não pode ser a exceção.BCertaA alternativa B está correta porque contraria a associação clássica entre tuberculose disseminada e imunossupressão importante. Na coinfecção HIV-TB, quanto menor o CD4, maior a chance de formas extrapulmonares e disseminadas. Assim, CD4 >= 100 céls./mm3 não sugere disseminação; o esperado é CD4 baixo.CErradaFebre há mais de 30 dias é compatível com a apresentação subaguda ou crônica da tuberculose disseminada, especialmente em imunossuprimidos. É achado semiológico que aumenta a suspeição clínica, mesmo não sendo específico.DErradaAdenomegalia periférica pode refletir acometimento linfonodal tuberculoso, que é manifestação extrapulmonar possível em pacientes com HIV. Assim, é compatível com doença disseminada e não exclui essa hipótese.EErradaTratamento prévio anti-tuberculose não define disseminação por si só, mas é antecedente clínico que aumenta a suspeição de tuberculose ativa por recidiva, reativação ou retratamento em contexto compatível. Ele é inespecífico, mas não contradiz a fisiopatologia central da disseminação como ocorre na alternativa B.Pegadinha da questãoA banca pede a exceção e inclui uma alternativa inespecífica (E) para competir com uma alternativa que contraria a fisiopatologia central (B). O ponto decisivo é reconhecer que a disseminação da TB no HIV avançado se associa a CD4 baixo.Dica para questões semelhantesEm HIV com imunossupressão avançada, pense que formas extrapulmonares e disseminadas de tuberculose aumentam conforme o CD4 cai.Padrão miliar no tórax e adenomegalias entram como sinais de disseminação hematogênica ou linfonodal.Febre prolongada sustenta a suspeita clínica, mesmo sendo inespecífica.Se houver uma alternativa apenas pouco específica e outra que contraria a fisiopatologia central, a errada costuma ser a que contradiz o mecanismo da doença.

Cabeleireiro, 32 anos, HIV-soropositivo em fase avança...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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