Comentário da Questão – Hemorragia Digestiva Aguda em Cirróticos

Tema central: O manejo de hemorragia digestiva aguda (HDA), especialmente em pacientes com cirrose, exige atenção ao equilíbrio hemodinâmico, administração cuidadosa de líquidos, proteção de vias aéreas conforme necessidade e uso de terapias farmacológicas comprovadamente eficazes.

Alternativa A (Correta):
A afirmação de que o volume arterial efetivo é baixo e existe tendência à hipotensão em cirróticos está correta em relação à fisiopatologia destes pacientes. A reposição criteriosa de volume, evitando sobrecarga, é essencial devido ao alto risco de sangramento recorrente. Segundo o PCDT de Hemorragia Digestiva Alta do Ministério da Saúde e a diretriz do American College of Gastroenterology, a reposição sanguínea em hemorragia varicosa visa hemoglobina em torno de 7 g/dL, evitando transfusões excessivas (UpToDate, seção “Acute variceal bleeding in adults”). A pressão arterial sistólica deve garantir perfusão de órgãos (≥ 90 mmHg), mas pacientes idosos ou frágeis podem exigir metas individualizadas. O conceito destacado é evitar a “correção total imediata” da hemoglobina.

Análise das Alternativas Incorretas:

B: Embora a intubação orotraqueal seja sim indicada em pacientes com rebaixamento importante do nível de consciência para prevenir aspiração, a manutenção da sonda nasogástrica é controversa e não rotineira, pois pode aumentar o risco de novo sangramento. Diretrizes recomendam cautela e uso restrito apenas quando realmente necessário (SBG, 2022).

C: A terlipressina é validada como escolha para sangramento varicoso, porém a alternativa diminui sua eficácia, o que contradiz evidências. Além disso, o regime correto é 2mg a cada 4 horas e não em bolus a cada 12 horas (UpToDate). A precisão nos detalhes posológicos é fundamental em provas!

D: A afirmação de que apenas grandes volumes de cristaloides evitam recidiva de sangramento e ascite está equivocada. O excesso de cristaloide favorece ascite e agrava o extravasamento de líquidos. As melhores práticas exigem rigoroso monitoramento da volemia e utilização de concentrados de hemácias conforme indicado, como orienta o PCDT da Cirrose.

Dica de Prova: Questões como essa avaliam entendimento abrangente e atualizado das condutas clínicas, exigindo atenção a números, detalhes de protocolos e fisiopatologia. Atenção especial à meta de hemoglobina, motivo de frequente pegadinha!

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A questão aborda o manejo da hemorragia digestiva aguda em pacientes cirróticos. A resposta correta é a alternativa A, que afirma que em pacientes cirróticos, o volume arterial efetivo é baixo, propenso à hipotensão, e que a manutenção dos níveis de hemoglobina em torno de 6 g/dl e da pressão arterial sistólica em torno de 60 mmHg são suficientes para assegurar uma boa perfusão tecidual. Isso se baseia no conceito de que, em pacientes com cirrose, uma estratégia de transfusão restritiva (mantendo a hemoglobina em torno de 6 g/dl) é preferível para evitar o aumento da pressão portal, o que poderia exacerbar a hemorragia varicosa. As outras alternativas contêm informações incorretas: a alternativa B erra ao afirmar que a sonda nasogástrica deve ser mantida para facilitar a administração de medicamentos sem considerar o risco de complicações da sonda; a alternativa C está errada ao afirmar que o uso de drogas vasoativas não é eficaz e recomenda a terlipressina sem critérios bem definidos; e a alternativa D é incorreta ao sugerir o uso exclusivo de cristaloides na reposição de volume, o que pode ser inadequado dependendo da situação clínica do paciente e do manejo correto do volume intravascular e da pressão portal.