Tema central: controle de frequência cardíaca na fibrilação atrial (FA) com fração de ejeção preservada (FEp). Em FA, quando o paciente está estável, a conduta inicial usual é controle de frequência com betabloqueador ou bloqueador de canais de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem/verapamil) se FE > 40%.

Resposta correta: E – Succinato de metoprolol

Justificativa: O paciente tem FA com FC 112 bpm, assintomático e FE preservada. As diretrizes ACC/AHA/ACCP/HRS (2023) e ESC (2020) recomendam betabloqueadores como primeira linha para controle de frequência em FA com FEp. O metoprolol succinato (liberação prolongada) reduz a condução pelo nó AV, controla a FC, é de uso diário e ainda auxilia na hipertensão. Meta de FC em repouso: leniente < 110 bpm em pacientes assintomáticos com FE preservada (RACE II), podendo ser mais estrita (< 80 bpm) se sintomáticos. Dose inicial típica: 25–50 mg/dia, titulando conforme resposta e PA.

Análise das alternativas incorretas

A - Dofetilide: antiarrítmico classe III para controle de ritmo, não de frequência. Requer internação para início (risco de QT longo/TdP). Não é a escolha em paciente estável para controlar FC.

B - Ivabradina: atua no canal I_f do nó sinusal. Em FA, o ritmo não depende do nó sinusal, logo não controla a frequência e é ineficaz/contraindicada para este fim.

C - Amiodarona: potente droga de controle de ritmo; pode reduzir FC, mas é reservada para situações específicas (ex.: FA com IC descompensada ou quando outras opções falham) pelo perfil de toxicidade (tireoide, pulmão, fígado, pele). Não é primeira linha para controle de frequência em estável com FEp.

D - Dronedarona: também de controle de ritmo, menos eficaz que amiodarona. Não é agente de controle de frequência e é contraindicada em FA permanente e em IC avançada.

Dicas de prova e armadilhas

• “Irregularmente irregular” + FC elevada sugere FA; pense em controle de frequência primeiro em estáveis com FEp.
• Ivabradina é pegadinha: funciona no nó sinusal, não na FA.
• Succinato vs. tartarato: succinato é liberação prolongada (1x/dia), preferido para manutenção.
• Alternativa aceitável em FEp: diltiazem/verapamil (se não houver IC/HFrEF), mas não estavam nas opções.

Observação clínica útil: Este paciente tem alto risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc ≥ 4: idade ≥75, HAS, DM) e deve receber anticoagulação, embora a questão foque apenas na FC.

Referências: ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for AF (2023); ESC Guidelines for AF (2020); UpToDate – Rate control in AF; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: E – Succinato de metoprolol.

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