Tema central: Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma insuficiência renal funcional em pacientes com cirrose e hipertensão portal, sem dano estrutural renal. Resulta de intensa vasodilatação esplâncnica, redução do volume arterial efetivo e vasoconstrição renal, com queda do TFG. (Referências: ICA/AASLD, EASL, UpToDate, Harrison’s)

Alternativa correta: D – O manejo inicial mais efetivo é a combinação de vasoconstritor (preferencialmente terlipressina) com albumina. A terlipressina (agonista V1) reverte a vasodilatação esplâncnica, aumenta a perfusão renal e melhora a TFG; a albumina expande o intravascular e otimiza a resposta hemodinâmica. Diretrizes AASLD/ICA recomendam: albumina 1 g/kg (máx. 100 g/dia) por 2 dias para avaliação inicial; se SHR-AKI confirmada, manter albumina (ex.: 20–40 g/dia) + terlipressina. Alternativas quando terlipressina indisponível: norepinefrina (UTI) ou midodrina + octreotídeo (menos eficaz). Transplante hepático é a terapia definitiva; TRR como ponte em casos selecionados.

Análise das incorretas

A – Falsa. A SHR ocorre quase sempre em cirrose com hipertensão portal. Sua ausência descaracteriza o diagnóstico. (ICA/EASL)

B – Falsa. Diuréticos não são tratamento da SHR e costumam ser suspensos na avaliação inicial; uso agressivo piora a perfusão renal. Ascite tensa é tratada com paracentese + albumina, não com diureticoterapia agressiva. (AASLD)

C – Falsa. O diagnóstico é clínico-laboratorial, de exclusão, não por biópsia renal. Biópsia só se houver forte suspeita de doença renal intrínseca (proteinúria/hematúria significativas, cilindros granulosos). (UpToDate, Harrison’s)

E – Falsa. A expansão com albumina é parte crucial do algoritmo diagnóstico e terapêutico. Dizer que “não responde a soluções de expansão e requer diuréticos” contraria as diretrizes; diuréticos não são o pilar do manejo. (AASLD/ICA)

Diagnóstico prático (ICA/AASLD)

- Cirrose com ascite e AKI (aumento de creatinina ≥0,3 mg/dL em 48 h ou ≥50% do basal).

- Sem choque, sem nefrotóxicos, sem sinais de lesão estrutural (urinálise “pobre”, proteinúria baixa).

- Sem melhora da creatinina após 2 dias de suspensão de diuréticos + albumina 1 g/kg/dia (máx. 100 g).

Estratégia de prova

- Palavras-chave de acerto: terlipressina + albumina.

- Pegadinhas: “diurético agressivo”, “biópsia como padrão-ouro”, “sem cirrose/hipertensão portal” – todas incompatíveis com as diretrizes.

Referências essenciais: AASLD Practice Guidance (ascite/SHR), EASL 2018 (cirrose descompensada), International Club of Ascites 2015–2019/2023, UpToDate, Harrison’s.

Gabarito: D.

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