Tema central: Síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do ST (IAM com supra) e estratégia de reperfusão.

Raciocínio diagnóstico: Dor típica isquêmica há 5 horas + ECG com supradesnivelamento do ST em DII, DIII e aVF = IAM inferior (STEMI). Estertores em bases sugerem congestão (Killip II), reforçando gravidade e necessidade de reperfusão imediata.

Conduta indicada (ambiente ideal): Intervenção coronariana percutânea (ICP) primária preferida quando disponível em tempo oportuno (<120 min do primeiro contato médico). O paciente está na janela de reperfusão (até 12 h). Diretrizes ESC/ACC/SBC recomendam ICP primária como estratégia de escolha no STEMI; trombólise é alternativa apenas quando a ICP não é factível dentro do tempo recomendado (ESC 2023; AHA/ACC; SBC IAM com supra).

Medicações iniciais (resumo prático): AAS ataque (162–325 mg), inibidor de P2Y12 (ticagrelor/prasugrel/clopidogrel), anticoagulação (heparina), estatina de alta intensidade, nitrato se não houver hipotensão/infarto de VD, oxigênio apenas se SatO2<90%, analgesia se dor refratária. (UpToDate; Harrison).

Alternativa correta: D – IAM inferior + ICP primária. ECG direciona território inferior (geralmente coronária direita/RCx). Tempo de evolução e sinais de congestão indicam reperfusão imediata por ICP.

Análise das incorretas:

A – Reconhece o diagnóstico (IAM inferior), mas a conduta é inadequada: analgésico isolado não reperfunde o miocárdio. Analgesia é adjuvante, não tratamento definitivo (SBC/ESC).

B – IAM lateral cursa com supra em I, aVL, V5–V6, não em DII, DIII, aVF. Além disso, em cenário ideal a ICP supera a trombólise quando disponível no tempo recomendado.

C – Infarto de VD cursa com hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos; confirma-se com derivações direitas (V3R–V4R). Aqui há estertores basais e normotensão, o que desfavorece VD. E, mesmo se VD, em ambiente ideal a ICP segue preferível.

E – Angina instável não apresenta supra de ST e não há necrose franca. O ECG mostra supra, caracterizando STEMI; a conduta é reperfusão imediata, não apenas ICP eletiva.

Dica para provas (pegadinhas): Memorize territórios no ECG: Inferior = DII, DIII, aVF; Lateral = I, aVL, V5–V6. STEMI até 12h: priorize ICP se disponível <120 min; se não, trombólise sem atraso. Avalie sinais de VD antes de nitratos (hipotensão, pulmões limpos, V3R–V4R).

Referências essenciais: ESC 2023 ACS; AHA/ACC STEMI; Diretrizes SBC IAM com supra; Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (STEMI: reperfusion therapy).

Gabarito: D

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