Tema central: A questão aborda a abordagem imediata da fibrilação atrial (FA) em paciente com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) e instabilidade hemodinâmica (PA 70x50 mmHg). Reconhecer situações de alto risco – como FA com WPW, resposta ventricular rápida e hipotensão – é decisivo em Cardiologia de urgência.

Justificando a alternativa correta (D): Sedação e cardioversão elétrica sincronizada imediata

A paciente tem FA com resposta ventricular média de 194 bpm e indicação objetiva de instabilidade hemodinâmica (hipotensão importante). Em pacientes com WPW + FA, os impulsos são conduzidos rapidamente pela via acessória, podendo causar fibrilação ventricular e morte súbita. Segundo a Diretriz de Fibrilação Atrial da SOBRAC: “NA VIGÊNCIA DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, A CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA ESTÁ INDICADA”.

A sedação é recomendada para conforto e segurança da paciente no procedimento. O choque deve ser sincronizado para evitar o risco de FV associada a descargas não sincronizadas.

Analisando as alternativas incorretas:

A) Digital intravenoso: CI absoluta em sind. de WPW com FA, pois intensifica a condução pela via acessória, podendo precipitar FV. Diretriz SOBRAC: digitálicos são contraindicados em WPW.

B) Desfibrilação imediata: Só indicada se paciente estiver sem pulso ou em FV. Aqui a paciente está consciente e tem pulso, devendo-se usar o modo sincronizado para FA com pulso.

C) Lidocaína intravenosa: Não é antiarrítmico eficaz em FA/WPW. Não bloqueia vias acessórias nem estabiliza condução atrioventricular. Não faz parte do protocolo para FA em WPW.

E) Adenosina intravenosa: Contraindicada em WPW + FA: intensifica risco de FV ao bloquear o nó AV e favorecer a condução anômala exclusiva pela via acessória.

Pontos-chave e orientações para provas:

• Reconheça “instabilidade hemodinâmica” (hipotensão, síncope, IC aguda) como indicação absoluta de cardioversão elétrica.
• Nunca use digitálicos, bloqueadores de canal de cálcio, adenosina ou amiodarona em WPW + FA – sempre questione o mecanismo fisiopatológico.
• Sedação protege a paciente; choque sincronizado previne FV.
• Fique atento à pegadinha: “digital”, “adenosina”, “lidocaína” são comuns para confundir. Volte ao conceito: se FA rápida em WPW e instável, conduta é cardioversão elétrica sincronizada e nada mais!

Evidências e referências: “Na vigência da FA em SWPW, com instabilidade hemodinâmica... a cardioversão elétrica sincronizada deve ser indicada imediatamente” (SOBRAC, 2022). Manual MSD e literatura de Emergências apontam a mesma direção. (HARRISON, 21ª ed.; UpToDate; SOBRAC)

Alternativa correta: D – Sedação e cardioversão elétrica sincronizada imediata.

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A resposta correta é a alternativa D - sedação e cardioversão elétrica sincronizada imediata. A paciente apresenta fibrilação atrial com resposta ventricular rápida e baixa pressão arterial, o que indica instabilidade hemodinâmica. Além disso, ela possui um diagnóstico prévio de Wolff-Parkinson-White, que aumenta o risco de arritmias graves. Nesse caso, a conduta mais adequada é a cardioversão elétrica sincronizada imediata, que pode reverter a arritmia e estabilizar a paciente. A sedação é necessária para minimizar o desconforto e prevenir complicações durante o procedimento. As outras opções de tratamento não são adequadas para essa situação clínica. A redução da resposta ventricular com digital pode não ser suficiente para controlar a frequência cardíaca elevada e pode até piorar a hipotensão. A desfibrilação imediata não é indicada para fibrilação atrial. A administração de lidocaína intravenosa não é a terapia de escolha para fibrilação atrial e pode ter efeitos colaterais indesejados. A adenosina pode ser usada em algumas situações de taquicardia supraventricular, mas não é a primeira escolha para fibrilação atrial.