Tema central: primeira linha sistêmica para carcinoma espinocelular cutâneo (CEC) metastático ou localmente avançado irressecável. Hoje, a conduta preferida é imunoterapia anti–PD-1, pois o CEC, por alta carga mutacional induzida por UV, responde bem a bloqueio de checkpoints. Teste de PD-L1 não é necessário para indicar essas drogas.

Alternativa correta – A (pembrolizumabe, independente de PD-L1)

O pembrolizumabe é uma opção de primeira linha para CEC metastático/irressecável, sem exigência de expressão de PD-L1. No estudo KEYNOTE‑629, mostrou taxa de resposta objetiva ~34–35% com respostas duráveis e perfil de segurança esperado de anti–PD-1. As diretrizes NCCN (2024) e o UpToDate listam pembrolizumabe como terapia sistêmica preferida, ao lado do cemiplimabe, superando quimioterapia em eficácia e durabilidade.

Por que as demais estão incorretas?

B – Nivolumabe, independente de PD-L1: apesar de ser anti–PD-1, não possui aprovação específica nem é terapia preferida em diretrizes para CEC; evidência é limitada (séries/relatos). Não é primeira escolha segundo NCCN/ESMO.

C – Atezolizumabe, se PD-L1 ≥1%: anti–PD-L1 não é padrão no CEC e não há indicação baseada em PD-L1. A exigência de PD-L1 ≥1% é pegadinha; para CEC, o PD-L1 não orienta início de imunoterapia.

D – Cemiplimabe, se PD-L1 ≥1%: o cemiplimabe é, de fato, primeira linha preferida (estudo EMPOWER‑CSCC‑1 com ORR ~44–50% e respostas duráveis), porém não depende de PD-L1. A condição “≥1%” torna a assertiva falsa.

E – Avelumabe, independente de PD-L1: indicado para carcinoma de células de Merkel, não para CEC. Não é recomendado como primeira linha em CEC nas diretrizes.

Estratégia de prova: ao ver CEC metastático/irressecável, lembre de anti–PD-1 (pembrolizumabe ou cemiplimabe) como primeira linha. Desconfie de enunciados que condicionam uso à expressão de PD-L1, pois não é critério para CEC. Quimioterapia fica como opção quando imunoterapia é contraindicada.

Referências essenciais: NCCN Guidelines – Squamous Cell Skin Cancer (v.2024); UpToDate – Systemic therapy for advanced cutaneous squamous cell carcinoma; Migden MR et al., EMPOWER‑CSCC‑1; Grob JJ et al., KEYNOTE‑629.

Gabarito: A

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