Tema central: O foco da questão é o tratamento cirúrgico do câncer de próstata localizado, mais especificamente os detalhes anatômicos e técnicos da prostatectomia radical laparoscópica. Dominar esse tema é essencial para a Residência Médica em Cirurgia Geral ou Urologia, pois envolve escolhas técnicas, preservação de funções e prevenção de complicações.

Alternativa C – Correção cirúrgica:
O erro fundamental da alternativa C está na descrição da ligadura das artérias hipogástricas. De acordo com protocolos e diretrizes, não se realiza ligadura dessas artérias na prostatectomia radical, seja por via aberta ou videolaparoscópica. O procedimento correto envolve a ligadura dos vasos prostáticos provenientes majoritariamente das artérias vesicais inferiores, que são ramos da artéria ilíaca interna (hipogástrica), mas nunca a ligadura principal das artérias hipogástricas.

Segundo o Manual de Urologia da Sociedade Brasileira de Urologia e o Campbell-Walsh Urology, “a identificação e preservação das artérias hipogástricas é fundamental para evitar isquemia de órgãos pélvicos” (Cap. 98, p. 2481, 11ª edição). Essa prática descrita na alternativa C poderia levar a complicações como isquemia vesical, retal ou até necrose de órgãos pélvicos.

Além disso, a retirada da peça cirúrgica em endobag pelo trocarte está correta, porém a etapa da ligadura é inapropriada, tornando a alternativa INCORRETA e, portanto, o gabarito.

Análise das alternativas incorretas:

A) Certo. Todas as vias citadas (retropúbica, perineal, laparoscópica, robô-assistida) são opções legítimas para a prostatectomia radical.
B) Correto. A via pré-peritonial é preferida em pacientes com cirurgias abdominais prévias, evitando aderências peritoneais.
D) Correto. A discordância entre Gleason na biópsia e na peça cirúrgica ocorre em cerca de 30-40% dos casos, devido à amostragem limitada durante a biópsia transretal (referência: Prostate cancer: diagnosis and management, NICE guideline, 2021).
E) Certo. Incontinência e disfunção erétil são comuns nos primeiros meses de pós-operatório, com grande maioria recuperando a função ao longo do primeiro ano. (Diretriz SBU, 2022)

Estratégia de prova: Repare sempre em detalhes técnicos não habituais ou ilógicos, como a ligadura da artéria hipogástrica, e lembre-se de que diretrizes e manuais clássicos são seu guia principal nas questões cirúrgicas.

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A opção que não condiz com a opção do paciente de se submeter à cirurgia para o tratamento do câncer de próstata é a alternativa B. Isso porque o paciente optou pela cirurgia laparoscópica, mas foi orientado sobre as vias transperitonial e pré-peritonial, sendo que o cirurgião responsável optou pela via pré-peritonial devido a uma abordagem prévia, por laparotomia mediana neste mesmo paciente, operado de apendicite aguda complicada com peritonite. A escolha da via de acesso cirúrgico deve ser baseada na técnica com a qual o cirurgião tem mais habilidade e experiência, além de levar em consideração as particularidades de cada paciente. O fato de o paciente ter sido submetido a uma cirurgia abdominal prévia não deve ser um fator determinante na escolha da via de acesso.