Homem de 58 anos comparece à Unidade de Emergência com dor precordial iniciada há 40 minutos, com irradiação para dorso, de forte intensidade. Ao exame físico, apresenta pressão arterial (PA) em membro superior direito de 164x82 mmHg e membro superior esquerdo de 184x92 mmHg, frequência cardíaca (FC) de 82 bpm e sopro diastólico em foco aórtico. Eletrocardiograma evidencia supradesnivelamento de segmento ST de parede inferior. A respeito desse caso, assinale a alternativa correta.

Question

A

Deve-se indicar ao paciente AAS e clopidogrel, além de cateterismo cardíaco imediato.

B

Betabloqueadores endovenosos devem ser evitados, pois aumentam a mortalidade.

C

É indicado manter PA > 140x90 para se preservar a perfusão coronariana até a cirurgia.

D

Provavelmente trata-se de uma dissecção aórtica aguda Stanford B, devendo ser indicado tratamento cirúrgico imediato, assim como redução da PA e FC com vasodilatadores e betabloqueadores EV.

E

Deve-se iniciar esmolol e nitroprussiato de sódio endovenosos.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [E] Deve-se iniciar esmolol e nitroprussiato de sódio endovenosos.  Gabarito: EFundamento decisivo: O caso sugere dissecção aguda de aorta ascendente, e não IAM aterotrombótico primário, pela combinação de dor súbita intensa irradiada para dorso, assimetria de PA entre membros e sopro diastólico aórtico. Nesse cenário, a conduta inicial correta é anti-impulso com betabloqueador EV; se a hipertensão persistir, pode-se associar vasodilatador EV após o bloqueio beta.Tema central: Dissecção aguda de aortaAnálise das alternativasAErradaIncorreta porque conduz o caso como IAM com supra primário e ignora sinais clássicos de dissecção aguda de aorta. Dor para dorso, diferença de PA entre membros e sopro diastólico aórtico mudam o diagnóstico sindrômico principal. Nesse contexto, AAS e clopidogrel podem ser deletérios por aumentar risco hemorrágico e complicar a abordagem cirúrgica, além de o cateterismo imediato como primeira resposta atrasar o manejo correto da síndrome aguda da aorta.BErradaIncorreta porque o betabloqueador endovenoso é base da terapia inicial anti-impulso na dissecção aórtica aguda. O objetivo fisiopatológico é reduzir frequência cardíaca e força de ejeção para diminuir o estresse sobre a parede aórtica e limitar a progressão da lesão. Portanto, a afirmação de que deve ser evitado por aumentar mortalidade contradiz o fundamento central da conduta nesse cenário.CErradaIncorreta porque, na dissecção aguda de aorta, a prioridade hemodinâmica não é manter pressão arterial elevada para suposta preservação da perfusão coronariana, mas reduzir o estresse parietal aórtico. Manter PA acima de 140x90 sustenta maior força de cisalhamento e favorece progressão ou ruptura. O manejo correto exige redução controlada da PA associada ao controle da FC.DErradaIncorreta porque erra a classificação anatômica. O quadro favorece Stanford A, não Stanford B, já que o sopro diastólico em foco aórtico sugere insuficiência aórtica aguda por acometimento da raiz/aorta ascendente, além de haver sinais de dissecção proximal com possível envolvimento coronariano. A alternativa mistura parte da conduta compatível com dissecção com um erro crítico de classificação, e esse erro invalida a opção.ECertaA alternativa E está correta porque descreve a estabilização hemodinâmica inicial típica da dissecção aguda de aorta hipertensiva. O esmolol endovenoso reduz frequência cardíaca, contratilidade e dP/dt, que são os principais determinantes da progressão da dissecção. Se a hipertensão persistir, pode-se associar nitroprussiato endovenoso para reduzir a pressão arterial, desde que o betabloqueio já tenha sido iniciado, evitando aumento reflexo do estresse de parede. Esse raciocínio se aplica aqui porque os achados clínicos favorecem fortemente dissecção proximal com possível insuficiência aórtica e acometimento coronariano, o que pode explicar o supra de ST inferior por simulação de IAM.Pegadinha da questãoA banca explora a ancoragem no supra de ST inferior para induzir tratamento de IAM, quando o conjunto clínico aponta mais fortemente para dissecção aguda de aorta tipo Stanford A, que pode simular infarto por comprometimento do óstio coronário direito.Dica para questões semelhantesEm dor torácica aguda, supra de ST não encerra o raciocínio se houver irradiação para dorso, assimetria de PA ou sopro diastólico aórtico.Na suspeita de dissecção, pense primeiro em terapia anti-impulso: betabloqueador EV é a medida-chave inicial.Se precisar de vasodilatador na dissecção, ele deve vir após ou junto do betabloqueio, não isoladamente.Quando uma alternativa traz conduta parcialmente correta, confira se a classificação anatômica ou o diagnóstico sindrômico não estão errados.

Homem de 58 anos comparece à Unidade de Emergência com dor p...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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