Tema central: O tratamento adjuvante do melanoma envolve intervenções após a ressecção cirúrgica do tumor, buscando reduzir o risco de recidiva, especialmente em pacientes com doença avançada. Nessa abordagem, imunoterápicos e terapias alvo molecular ganharam destaque, fundamentados em diretrizes nacionais (Ministério da Saúde) e internacionais, bem como em grandes ensaios clínicos.

Justificativa da alternativa incorreta (D): A alternativa D está incorreta pois afirma que o pembrolizumabe promoveu aumento de sobrevida livre de doença e sobrevida global, além de ter sido comparado diretamente ao ipilimumabe, com superioridade em ambas as métricas, segundo dados do estudo KEYNOTE-054. Na verdade, o KEYNOTE-054 comparou pembrolizumabe com placebo, demonstrando benefício em sobrevida livre de doença, mas até o momento não há benefício comprovado em sobrevida global e não houve comparação direta com ipilimumabe nesse estudo. Como reforçado na Diretriz Diagnóstica e Terapêutica do Melanoma Cutâneo – Ministério da Saúde (2022): “A imunoterapia adjuvante melhora sobrevida livre de doença, porém o impacto em sobrevida global permanece incerto.”

Análise das alternativas corretas:

A: O pembrolizumabe pode ser considerado para melanoma estágio II de alto risco (estudo KEYNOTE-716), com benefício claro em sobrevida livre de doença, mas sem comprovação de ganho em sobrevida global, como orienta também a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica.

B: O nivolumabe é opção para estágio IV ressecado, apoiado pelo estudo CHECKMATE-238, que incluiu pacientes em estágio III e IV, embora análise de subgrupo não tenha mostrado benefício estatístico isolado para estágio IV. A conduta é aceitável em protocolos nacionais.

C: Para pacientes com mutação de BRAF, a combinação dabrafenibe/trametinibe é indicada em tumores estágio IIIA-IIID, conforme o estudo COMBI-AD, exigindo depósito nodal ≥1 mm para IIIA. O Ministério da Saúde traz esta mesma orientação.

Como identificar pegadinhas: Atenção à comparação incorreta entre fármacos e à atribuição de benefício em sobrevida global sem respaldo em evidências. Palavras como “promoveu ganho de sobrevida global” devem ser criticamente avaliadas, pois muitas vezes os estudos demonstram impacto apenas em sobrevida livre de doença.

Resumo prático: Pembrolizumabe é opção consagrada adjuvante em melanoma ressecado estágio III (e, mais recentemente, estágio II de alto risco), com benefício em sobrevida livre de doença, mas não em sobrevida global e sem comparação com ipilimumabe no estudo citado.

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A alternativa incorreta é a letra B. Nivolumabe por 1 ano pode ser indicado para tumores EC IV completamente ressecados, mas análise de subgrupo do estudo CHECKMATE 238 para esta população não teve significância estatística. O tratamento adjuvante com Nivolumabe é indicado para melanomas ressecados em estágio III e IV, mas o estudo CHECKMATE 238 não apresentou significância estatística para a população com tumores EC IV completamente ressecados. As demais alternativas estão corretas e são suportadas por estudos clínicos.