Paciente, 54 anos, sexo masculino, portador de insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FEVE 30%) de etiologia isquêmica, comparece ao consultório queixando-se de dispneia classe funcional NYHA III. Está em uso de sacubitril-valsartana 200 mg de 12/12h, espironolactona 25 mg/d, succinato de metoprolol 100 mg 12/12h, dapagliflozina 10 mg/d e alta dose de furosemida. Ao exame físico, apresenta edema de membros inferiores 1+/4+, pressão arterial 110x90 mmHg e frequência cardíaca 67 bpm. No eletrocardiograma, possui ritmo sinusal e complexo QRS de 160 ms com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. Com base nesse caso, assinale a alternativa que apresenta a opção terapêutica que possui impacto comprovado na redução da mortalidade e de hospitalizações.

Question

A

Implante de terapia de ressincronização cardíaca + cardiodesfibrilador implantável.

B

Suspender sacubitril-valsartana e iniciar hidralazina + nitrato.

C

Reduzir a dose de metoprolol para permitir aumento de sacubitril-valsartana.

D

Aumentar dose de furosemida.

E

Iniciar ivabradina.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [A] Implante de terapia de ressincronização cardíaca + cardiodesfibrilador implantável.  Gabarito: AFundamento decisivo: Em ICFEr com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, BRE, QRS ≥150 ms e sintomas persistentes apesar de terapia medicamentosa otimizada, a terapia de ressincronização cardíaca é recomendada por reduzir mortalidade e hospitalizações. No caso, FEVE 30%, NYHA III, ritmo sinusal, BRE e QRS de 160 ms preenchem esse critério, tornando a alternativa A a única com benefício prognóstico comprovado.Tema central: Indicação de TRC na ICFErAnálise das alternativasACertaA alternativa está correta porque o enunciado descreve o perfil clássico de maior benefício para ressincronização cardíaca: ICFEr sintomática apesar de tratamento clínico amplamente otimizado, FEVE de 30%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo e QRS de 160 ms. Nesse contexto, a dessincronia ventricular do BRE com QRS muito alargado piora a mecânica cardíaca, e a TRC corrige parcialmente essa dessincronia, com redução de mortalidade e hospitalizações. O componente CDI pode ser compatível com prevenção primária na cardiomiopatia isquêmica com FEVE reduzida, mas aqui ele funciona apenas como reforço secundário; o critério central que resolve a questão é a indicação de TRC.BErradaEstá errada porque não há fundamento para suspender sacubitril-valsartana, que é terapia basilar com benefício prognóstico na ICFEr e está sendo tolerada. Hidralazina + nitrato é alternativa quando ARNI/IECA/BRA não podem ser usados ou em contextos específicos; nesta situação, sua substituição não é a intervenção com melhor evidência de redução de mortalidade e hospitalizações.CErradaEstá errada porque reduzir metoprolol retiraria parte de uma terapia com benefício comprovado em mortalidade e hospitalização, sem justificativa clínica apresentada. O enunciado não descreve hipotensão sintomática, bradicardia importante ou intolerância ao betabloqueador, e o sacubitril-valsartana já está em dose alta, o que elimina a lógica de sacrificar uma terapia prognóstica para intensificar outra já otimizada.DErradaEstá errada porque aumento de furosemida pode aliviar congestão e sintomas, mas diurético de alça não demonstrou reduzir mortalidade na ICFEr. A questão pede a opção com impacto comprovado em mortalidade e hospitalizações, e esse não é o papel prognóstico da furosemida.EErradaEstá errada porque ivabradina exige ritmo sinusal com frequência cardíaca persistentemente elevada apesar de betabloqueador, tipicamente FC ≥70 bpm. O paciente está em ritmo sinusal, mas a frequência é 67 bpm, portanto não preenche o critério de indicação.Pegadinha da questãoA banca mistura persistência de sintomas e discreta congestão com opções farmacológicas que podem parecer intuitivas, mas o dado que decide a questão é o perfil eletroclínico de alto benefício para TRC: BRE com QRS de 160 ms em ICFEr já otimizada. Outra armadilha real é oferecer ivabradina em paciente com ritmo sinusal, mas com FC de 67 bpm, abaixo do critério de indicação.Dica para questões semelhantesEm ICFEr, diferencie terapia que alivia sintomas de terapia que modifica prognóstico; diurético descongestiona, mas não reduz mortalidade.Se houver FEVE ≤35%, ritmo sinusal, BRE e QRS ≥150 ms apesar de tratamento otimizado, pense primeiro em TRC por benefício em mortalidade e hospitalizações.Para ivabradina, não basta ritmo sinusal e sintomas: a frequência cardíaca precisa permanecer elevada apesar de betabloqueador.Não troque ARNI ou reduza betabloqueador prognóstico sem dado objetivo de intolerância ou contraindicação no enunciado.

Paciente, 54 anos, sexo masculino, portador de insuficiência...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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