O registro em prontuário é um dever legal e ético. O
formato SOAP é amplamente utilizado
internacionalmente para estruturar a evolução clínica.
Analise as afirmativas a seguir sobre os componentes do
SOAP:
I. "S" (Subjetivo): Refere-se ao relato do cliente sobre
sua condição, limitações, dores ou progressos, captando a perspectiva dele sobre o processo.
II. "O" (Objetivo): Contém os dados mensuráveis e
observáveis coletados pelo terapeuta, como resultados
de testes padronizados, goniometria ou a descrição
factual do desempenho na atividade (ex: "o paciente
necessitou de assistência moderada para vestir a
camisa").
III. "A" (Avaliação/Análise): É o espaço para o terapeuta
interpretar os dados subjetivos e objetivos, sintetizando o
quadro, justificando a necessidade da terapia e
analisando os problemas de desempenho (ex: "a
limitação de ADM impede a independência no
vestuário").
Está correto o que se afirma em:

Question

O registro em prontuário é um dever legal e ético. O
formato SOAP é amplamente utilizado
internacionalmente para estruturar a evolução clínica.
Analise as afirmativas a seguir sobre os componentes do
SOAP:
 I. "S" (Subjetivo): Refere-se ao relato do cliente sobre
sua condição, limitações, dores ou progressos, captando a perspectiva dele sobre o processo.
 II. "O" (Objetivo): Contém os dados mensuráveis e
observáveis coletados pelo terapeuta, como resultados
de testes padronizados, goniometria ou a descrição
factual do desempenho na atividade (ex: "o paciente
necessitou de assistência moderada para vestir a
camisa").
III. "A" (Avaliação/Análise): É o espaço para o terapeuta
interpretar os dados subjetivos e objetivos, sintetizando o
quadro, justificando a necessidade da terapia e
analisando os problemas de desempenho (ex: "a
limitação de ADM impede a independência no
vestuário").
Está correto o que se afirma em: Alternativa A: I apenas. Ou Alternativa B: I e II apenas.  Ou Alternativa C: II e III apenas. Ou Alternativa D: I, II e III.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] I, II e III.  Gabarito: DFundamento decisivo: Resolução COFFITO nº 415/2012, art. 1º, caput e § 1º, incisos II, III e VII, e art. 2º: “Artigo 1° – É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo terapeuta ocupacional aos seus clientes/ pacientes/ usuários; § 1°: Para efeito desta Resolução prontuário terapêutico ocupacional é documento de registro das informações do cliente/ paciente/ usuário devendo ser minimamente composto de: II – História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença; antecedentes pessoais e familiares, tratamentos realizados; III – Exame Clínico/ Educacional/ Social: descrição do estado de saúde, da qualidade de vida e da participação social, e do perfil ocupacional de acordo com a semiologia terapêutica ocupacional; VII – Evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/ usuário: descrição da evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/ usuário, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências; Artigo 2°: O registro em prontuário terapêutico ocupacional das informações de que trata o Artigo 1° desta Resolução deve ser redigido de forma legível e clara, com terminologia própria da profissão, podendo ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição.”Tema central: Registro em prontuárioAnálise das alternativasAErradaIncorreta, porque restringe o acerto à afirmativa I e exclui indevidamente II e III. O art. 1º, § 1º, III, da Resolução COFFITO nº 415/2012 exige “Exame Clínico/ Educacional/ Social: descrição do estado de saúde, da qualidade de vida e da participação social...”, o que ampara o conteúdo objetivo da afirmativa II. E o inciso VII exige registro da evolução da condição de saúde e do tratamento realizado em cada atendimento, o que sustenta a análise técnica indicada na afirmativa III.BErradaIncorreta, porque exclui indevidamente a afirmativa III. O art. 1º, § 1º, VII, da Resolução COFFITO nº 415/2012 impõe o registro da “Evolução da condição de saúde, qualidade de vida e participação social... do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências”. Esse registro evolutivo não é mera transcrição de fatos soltos; ele comporta síntese e interpretação técnica do terapeuta sobre os problemas de desempenho e a necessidade de continuidade terapêutica. A base apenas ressalva que a expressão “justificar a necessidade da terapia” não é literal da norma, mas é compatível com essa função analítico-avaliativa.CErradaIncorreta, porque exclui indevidamente a afirmativa I. O art. 1º, § 1º, II, da Resolução COFFITO nº 415/2012 inclui na composição mínima do prontuário a “História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença...”. Esse conteúdo dá base normativa ao registro subjetivo do relato do cliente sobre condição, limitações, dores e progressos.DCertaA alternativa D está correta porque a norma profissional não exige previsão literal do nome SOAP; exige, sim, que o prontuário contenha história clínica, exame e evolução da condição de saúde com descrição do tratamento realizado. A afirmativa I corresponde ao conteúdo de história clínica e queixa principal, que acolhe a perspectiva referida pelo cliente/paciente/usuário. A afirmativa II corresponde ao exame e à descrição factual do estado e do desempenho, abrangendo dados observáveis e mensuráveis. A afirmativa III é compatível com o registro da evolução e com a síntese técnica do terapeuta sobre o quadro funcional. Portanto, os três componentes descritos são compatíveis com o conteúdo mínimo exigido pela Resolução COFFITO nº 415/2012.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre exigir previsão expressa do acrônimo SOAP e exigir apenas compatibilidade de seus componentes com o conteúdo obrigatório do prontuário. A resolução não nomeia o método SOAP, mas ampara juridicamente os conteúdos descritos em S, O e A.Dica para questões semelhantesSe o método documental não aparece pelo nome na norma, verifique se seus componentes coincidem com o conteúdo mínimo exigido para o prontuário.Associe “subjetivo” à história clínica e queixa principal; “objetivo” ao exame e à descrição factual do estado e desempenho; “avaliação” à evolução e síntese técnica do caso.Não elimine item analítico só porque envolve interpretação profissional: a evolução clínica registrada pressupõe juízo técnico compatível com o prontuário.

O registro em prontuário é um dever legal e ético. O format...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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