Tema central: A questão aborda o manejo da cefaleia de início súbito em paciente adulto, durante esforço físico, ressaltando a importância de identificar situações potencialmente graves, como a hemorragia subaracnoidea (HSA).

Justificativa da alternativa correta (D): Solicitar TC de crânio

Em pacientes que apresentam cefaleia súbita, intensa e diferente das habituais, principalmente associada à dor cervical e início durante esforço, é essencial afastar causas graves, especialmente a HSA. Conforme as diretrizes internacionais (AAN, UpToDate), nestes casos a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste deve ser o exame inicial.

A TC possui alta sensibilidade nas primeiras 24h para a detecção de sangue subaracnoideo, estando indicada mesmo na ausência de alterações no exame físico. É consenso entre sociedades científicas e apontado em obras como Harrison's e Adams que qualquer "cefaleia em thunderclap" (início súbito, de forte intensidade) exige TC de crânio de urgência.

Análise crítica das alternativas incorretas:

A) Administrar sumatriptano subcutâneo: Errado. O sumatriptano é indicado para crises de enxaqueca sem sinais de alarme. Neste caso, o perfil da dor indica risco de HSA, sendo contraindicada intervenção medicamentosa antes da investigação adequada.

B) Solicitar RM de crânio: Errado. A ressonância magnética não é o exame inicial para investigação de hemorragia aguda, pois apresenta menor sensibilidade nas primeiras horas e é de difícil acesso em emergências.

C) Solicitar angiografia cerebral: Errado. A angiografia é reservada para confirmação de aneurisma ou vascularização anômala após a identificação de sangramento, e não como primeira abordagem.

Pontos-chave e estratégias para a prova:

Palavras de alarme: Cefaleia de início súbito ("thunderclap"), diferente das habituais, início durante esforço e dor cervical – todas sugerem investigar HSA. Nunca medique antes de excluir causas graves!

Referência: Conforme destacado em Harrison's Principles of Internal Medicine, 20ª edição: "Headache of sudden onset in a previously healthy individual mandates immediate imaging to rule out subarachnoid hemorrhage." (Capítulo 446).

Resumo: Frente à cefaleia de início súbito com características de gravidade, o exame a ser solicitado é a TC de crânio sem contraste.

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A alternativa correta é: D - Solicitar TC de crânio.

JUSTIFICATIVA

A descrição do quadro clínico do paciente – cefaleia súbita associada ao exercício, constante, com dor cervical – é sugestiva de uma condição grave, como uma hemorragia subaracnóidea (HSA) ou outro tipo de acidente vascular cerebral (AVC) com comprometimento agudo. A tomografia computadorizada (TC) de crânio é o exame de imagem inicial recomendado para investigar tais condições, principalmente no contexto de cefaleia de início súbito. A TC é rápida e eficaz para detectar hemorragias ou outras lesões estruturais intracranianas.

ANÁLISE DAS ALTERNATIVAS INCORRETAS

• A - Administrar sumatriptano subcutâneo: O sumatriptano é utilizado no tratamento de enxaquecas e outras cefaleias primárias. No entanto, o quadro do paciente não corresponde a uma cefaleia tipo enxaqueca, mas a uma cefaleia com características sugestivas de causa secundária grave, como uma hemorragia ou AVC, para as quais o uso de sumatriptano não é indicado sem diagnóstico adequado.
• B - Solicitar RM de crânio: Embora a ressonância magnética (RM) seja excelente para detectar anomalias cerebrais, ela não é a primeira escolha no contexto de cefaleia súbita e suspeita de hemorragia ou AVC, pois é mais demorada e pode ser menos sensível para detectar hemorragias agudas em comparação com a TC. A TC é o exame inicial recomendado para esses casos.
• C - Solicitar angiografia cerebral: A angiografia cerebral é um exame especializado usado para avaliar os vasos sanguíneos do cérebro, sendo útil em casos suspeitos de aneurismas ou malformações vasculares. No entanto, ela não é o exame inicial em caso de cefaleia súbita, e deve ser indicada após a TC, caso haja indicação de lesões vasculares.

EM RESUMO

A melhor conduta inicial para um paciente com cefaleia de início súbito, associada a dor cervical e características que sugerem uma condição grave, como uma hemorragia ou AVC, é solicitar tomografia computadorizada (TC) de crânio para avaliação rápida de possíveis lesões intracranianas.

PONTOS CHAVE

♦ Cefaleia súbita de início abrupto, especialmente associada a exercício, pode ser indicativa de hemorragia cerebral ou AVC.

♦ A TC de crânio é o exame inicial mais indicado para esses casos devido à sua rapidez e eficácia na detecção de hemorragias agudas.

♦ Caso a TC não identifique lesões graves, outros exames como RM ou angiografia cerebral podem ser solicitados para investigação adicional.