Uma mulher de 42 anos desenvolve exantema maculopapular generalizado, febre e
eosinofilia periférica (1.200 células/µL) após 2 semanas de tratamento com carbamazepina para
neuralgia trigeminal. Biópsia cutânea revela infiltração linfocítica perivascular com poucos eosinófilos,
sem necrose epidérmica. Testes laboratoriais mostram IgE total normal, mas LTT positivo para
carbamazepina. HLA tipagem revela B*15:02 positivo. Considerando os mecanismos de DHRs T-cell
mediadas descritos em Pallardy et al. (2024), incluindo associações HLA restritas e o modelo p-i, qual
é o mecanismo mais provável para essa reação, integrando evidências de predição genômica em
populações asiáticas e baixa sensibilidade de testes in vitro como BAT para reações não IgE?

Question

Uma mulher de 42 anos desenvolve exantema maculopapular generalizado, febre e
eosinofilia periférica (1.200 células/µL) após 2 semanas de tratamento com carbamazepina para
neuralgia trigeminal. Biópsia cutânea revela infiltração linfocítica perivascular com poucos eosinófilos,
sem necrose epidérmica. Testes laboratoriais mostram IgE total normal, mas LTT positivo para
carbamazepina. HLA tipagem revela B*15:02 positivo. Considerando os mecanismos de DHRs T-cell
mediadas descritos em Pallardy et al. (2024), incluindo associações HLA restritas e o modelo p-i, qual
é o mecanismo mais provável para essa reação, integrando evidências de predição genômica em
populações asiáticas e baixa sensibilidade de testes in vitro como BAT para reações não IgE? Alternativa A: Haptenização covalente da carbamazepina com proteínas endógenas, formando neoantígenos
apresentados por HLA-A31:01, levando a expansão CD4+ Th2 com eosinofilia; recomendar
screening HLA-A31:01 em todos os pacientes antes de iniciar.  Ou Alternativa B: Ativação basófila não-IgE via MRGPRX2, mimetizando anafilaxia pseudoalérgica, com BAT como
teste diagnóstico preferencial; evitar todos os antiepilépticos aromáticos sem testes adicionais.  Ou Alternativa C: Formação de imunocomplexos IgG-carbamazepina, depositados em vasos cutâneos, causando
vasculite com eosinofilia; usar ELISA para IgG específica como confirmação, e optar por
dessensitização em reexposição. Ou Alternativa D: Interação farmacológica direta (p-i) da carbamazepina com TCR/HLA B15:02, ativando T-células
CD8+ citotóxicas sem processamento do hapteno, com risco elevado em asiáticos; priorizar
screening HLA B15:02 pré-tratamento para prevenção. Ou Alternativa E: Reativação viral (HHV-6) induzindo deficiência Treg transitória, facilitando autoimunidade contra
queratinócitos; monitorar FoxP3+ em biópsia para prever progressão a DRESS, evitando
provocação oral.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Interação farmacológica direta (p-i) da carbamazepina com TCR/HLA B15:02, ativando T-células
CD8+ citotóxicas sem processamento do hapteno, com risco elevado em asiáticos; priorizar
screening HLA B15:02 pré-tratamento para prevenção. Gabarito: DFundamento decisivo: O caso é de DHR tardia mediada por células T por carbamazepina: início após 2 semanas, exantema maculopapular com febre e eosinofilia, IgE normal, LTT positivo e HLA-B*15:02 positivo. Esses achados favorecem interação fármaco-TCR/HLA pelo modelo p-i, o que sustenta a alternativa D como correta.Tema central: DHR T-cell por carbamazepinaAnálise das alternativasAErradaErra o eixo decisivo da questão em dois pontos. Primeiro, troca o alelo relevante do caso: o enunciado fornece HLA-B*15:02 positivo, não HLA-A*31:01. Segundo, apresenta haptenização covalente com expansão Th2/eosinofilia como mecanismo principal, quando a base direciona para modelo p-i em reação T-cell mediada por carbamazepina. A eosinofilia aqui não prova mecanismo IgE/Th2. Além disso, a afirmação de screening HLA-A*31:01 em todos os pacientes não é sustentada pela base.BErradaMRGPRX2 e ativação basofílica não IgE explicam reações imediatas pseudoalérgicas, não exantema tardio com febre, eosinofilia e LTT positivo. O BAT também não é o teste preferencial neste cenário, porque a base indica baixa utilidade de testes como BAT em reações não IgE desse tipo e o caso é T-cell mediado. A proposta de evitar todos os antiepilépticos aromáticos sem avaliação adicional também não decorre da base.CErradaO mecanismo por imunocomplexos IgG com vasculite é incompatível com a histologia descrita, que mostra infiltrado linfocítico perivascular com poucos eosinófilos e sem descrição de vasculite. O fenótipo clínico e o LTT positivo também favorecem DHR tardia mediada por células T, não doença por imunocomplexos. ELISA para IgG específica não é apresentado pela base como método confirmatório para este quadro. A dessensitização em reexposição é tecnicamente inadequada nesse contexto e potencialmente perigosa após reação tardia febril com eosinofilia.DCertaA alternativa D é a única que conecta os achados centrais do caso ao mecanismo imunológico correto. O quadro clínico é de reação não imediata por fármaco, com início em cerca de 2 semanas, febre, exantema maculopapular e eosinofilia, e o LTT positivo sustenta reatividade mediada por células T. A IgE normal afasta mecanismo imediato como explicação principal. O HLA-B*15:02 positivo reforça a dependência de HLA restrito, especialmente relevante em populações asiáticas, e o modelo p-i explica precisamente a ativação de células T por interação farmacológica direta com TCR/HLA sem necessidade de haptenização clássica. Por isso, essa é a alternativa que melhor integra mecanismo, teste funcional T celular e predição farmacogenética.EErradaReativação viral por HHV-6 e disfunção Treg podem aparecer em discussões sobre DRESS, mas a base deixa claro que esse não é o mecanismo principal exigido aqui. A questão pede integração com associação HLA restrita e modelo p-i, e os dados fornecidos sustentam esse eixo como explicação decisiva. Também não há base para usar monitorização de FoxP3+ em biópsia como preditor validado de progressão neste caso.Pegadinha da questãoA banca mistura o rótulo 'não IgE' com mecanismos diferentes para induzir confusão: o caso não é pseudoalergia por basófilos/MRGPRX2, e sim hipersensibilidade tardia mediada por células T; além disso, tenta trocar HLA-B*15:02 por outros alelos também ligados à carbamazepina.Dica para questões semelhantesSe o quadro surge após dias a semanas, com exantema maculopapular, febre e eosinofilia, pense primeiro em DHR tardia mediada por células T, não em mecanismo imediato.LTT positivo e IgE normal favorecem reatividade T celular ao fármaco e enfraquecem hipóteses de IgE ou ativação basofílica como mecanismo principal.Quando a questão trouxer carbamazepina associada a HLA-B*15:02, o eixo decisivo costuma ser restrição por HLA com mecanismo p-i, especialmente se houver menção a risco em asiáticos.Histologia sem necrose epidérmica e sem vasculite ajuda a afastar, respectivamente, SJS/TEN franco e doença por imunocomplexos como explicação principal.

Uma mulher de 42 anos desenvolve exantema maculopapular gene...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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