Criança de 18 meses, com história de síndrome de enterocolite induzida por proteína
alimentar (FPIES) clássica ao leite de vaca (sem sIgE detectável), durante um Teste de Provocação
Oral (TPO) supervisionado com dose única de 0,15 g de proteína/kg, desenvolve vômito repetitivo 2h
após a ingestão, letargia e palidez, sem sintomas cutâneos ou respiratórios IgE-mediados. A contagem
de neutrófilos aumenta em 1.400 células/mL acima do basal, sem hipotensão, hipotermia ou diarreia.
Considerando a atualização de 2024 do “AAAAI-EAACI PRACTALL”, incluindo as considerações sobre
critérios diagnósticos modificados pelo uso de ondansetrona e relatos recentes de recorrências
domiciliares pós-desafio bem-sucedido, qual é a interpretação mais apropriada do desafio e a
recomendação subsequente, integrando riscos de reações graves e falsos-negativos?

Question

Criança de 18 meses, com história de síndrome de enterocolite induzida por proteína
alimentar (FPIES) clássica ao leite de vaca (sem sIgE detectável), durante um Teste de Provocação
Oral (TPO) supervisionado com dose única de 0,15 g de proteína/kg, desenvolve vômito repetitivo 2h
após a ingestão, letargia e palidez, sem sintomas cutâneos ou respiratórios IgE-mediados. A contagem
de neutrófilos aumenta em 1.400 células/mL acima do basal, sem hipotensão, hipotermia ou diarreia.
Considerando a atualização de 2024 do “AAAAI-EAACI PRACTALL”, incluindo as considerações sobre
critérios diagnósticos modificados pelo uso de ondansetrona e relatos recentes de recorrências
domiciliares pós-desafio bem-sucedido, qual é a interpretação mais apropriada do desafio e a
recomendação subsequente, integrando riscos de reações graves e falsos-negativos? Alternativa A: O TPO é considerado negativo, pois não atende ao critério maior com ≥2 menores (apenas vômito,
letargia e palidez, com aumento de neutrófilos <1500), recomendando introdução domiciliar
gradual sem supervisão adicional, dado o baixo risco de recorrência em FPIES clássica.  Ou Alternativa B: O TPO é positivo com base no critério maior e 2 menores (letargia e palidez), apesar do aumento
de neutrófilos borderline; administrar ondansetrona e metilprednisolona imediatamente e
aconselhar evitação estrita, ignorando potenciais recorrências domiciliares pois não há sIgE.  Ou Alternativa C: O TPO é positivo, atendendo ao critério maior e ≥2 menores (letargia, palidez), com o aumento de
neutrófilos suportando mesmo <1500 devido a possíveis modificações por tratamento; tratar com
reidratação e ondansetrona e recomendar evitação com reavaliação em 6–12 meses, alertando
para risco de recorrência domiciliar mesmo em TPOs negativos.  Ou Alternativa D: O TPO é inconclusivo, pois o uso profilático de ondansetrona pode ter atenuado critérios menores;
repetir o TPO com protocolo de dose fracionada (1/3 supervisionada + titulação domiciliar),
priorizando acesso intravenoso, devido ao histórico, para minimizar falsos-positivos. Ou Alternativa E: O TPO é negativo, já que hipotensão ou diarreia ausentes invalidam o diagnóstico apesar do vômito;
prosseguir com titulação domiciliar a dose plena, monitorando apenas sintomas gastrointestinais,
sem necessidade de neutrófilos pós-TPO em protocolos modernos.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] O TPO é positivo, atendendo ao critério maior e ≥2 menores (letargia, palidez), com o aumento de neutrófilos suportando mesmo <1500 devido a possíveis modificações por tratamento; tratar com reidratação e ondansetrona e recomendar evitação com reavaliação em 6–12 meses, alertando para risco de recorrência domiciliar mesmo em TPOs negativos. Gabarito: CFundamento decisivo: Segundo o AAAAI–EAACI PRACTALL 2024, o TPO em FPIES é positivo quando há critério maior de reação aguda — vômitos repetitivos 1–4 horas após o alimento suspeito, sem sinais cutâneos ou respiratórios IgE-mediados — associado a critérios menores; neste caso, o critério maior está presente e há 2 menores clínicos, letargia e palidez, o que define positividade do desafio e direciona a conduta subsequente para suporte, evitação e reavaliação posterior.Tema central: TPO em FPIESAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque chama o TPO de negativo ao exigir, na prática, a neutrofilia >=1500 como se fosse indispensável. Isso contraria o critério aplicado ao caso: já há critério maior e 2 menores clínicos, letargia e palidez, o que define positividade mesmo com neutrófilos <1500. Também é inadequado liberar introdução domiciliar sem supervisão adicional após um desafio clinicamente positivo e minimizar recorrência domiciliar em FPIES clássica, porque a base afirma que TPO negativo ou ingestões toleradas não eliminam totalmente risco futuro.BErradaErra na conduta e na interpretação do seguimento. Embora reconheça a positividade do TPO, transforma metilprednisolona em medida imediata obrigatória, o que não é sustentado pela base para quadro sem hipotensão ou choque; no cenário descrito, o tratamento central é suporte com reidratação e ondansetrona, e o corticoide é adjuvante de eficácia não estabelecida, mais cogitado em quadros graves. Também erra ao afirmar que recorrências domiciliares podem ser ignoradas por ausência de sIgE, porque FPIES é não IgE-mediada e sIgE negativa não zera risco de nova reação.CCertaA alternativa C aplica corretamente o critério decisivo da diretriz: o caso preenche o critério maior e já soma 2 critérios menores clínicos, letargia e palidez, o que basta para interpretar o desafio como positivo. O aumento de neutrófilos em +1400 não atinge o critério laboratorial clássico de >=1500, mas isso não é obrigatório quando já existem menores suficientes. A conduta também está alinhada à base: em reação sem hipotensão ou choque, o manejo central é reidratação e ondansetrona, sem exigir corticoide como medida obrigatória. Depois de um TPO positivo, a recomendação é evitação do alimento e reavaliação futura. Além disso, a alternativa incorpora o ponto atual de cautela: TPOs negativos ou ingestões inicialmente toleradas não excluem totalmente recorrência posterior em casa.DErradaEstá incorreta porque classifica o TPO como inconclusivo sem base no caso. O enunciado não descreve uso profilático de ondansetrona antes da reação que pudesse mascarar critérios; além disso, mesmo sem qualquer critério laboratorial, o quadro já é positivo por critério maior mais 2 menores clínicos. Repetir TPO com novo protocolo para reduzir 'falso-positivo' não se sustenta diante de uma reação típica documentada. A observação da diretriz sobre ondansetrona serve para evitar interpretação mecanicista de falsos-negativos, não para invalidar um desafio claramente positivo.EErradaEstá errada porque exige hipotensão ou diarreia para validar o diagnóstico/positividade, quando esses achados são apenas critérios menores possíveis, não obrigatórios. Em FPIES aguda, bastam o critério maior e menores suficientes, que já estão presentes aqui. Também é inadequado propor titulação domiciliar em dose plena após reação típica em TPO positivo. Por fim, a alternativa elimina indevidamente o valor interpretativo do hemograma pós-TPO; a base afirma que a neutrofilia >=1500 é um critério menor clássico, portanto não se pode dizer que esse dado seja desnecessário por princípio.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre critério menor laboratorial e requisito obrigatório: o aumento de neutrófilos <1500 não torna o TPO negativo quando já existem 2 critérios menores clínicos, e a ausência de hipotensão, hipotermia ou diarreia também não invalida a positividade.Dica para questões semelhantesEm FPIES, primeiro confirme o critério maior: vômitos 1–4 horas após o alimento suspeito, sem sinais cutâneos ou respiratórios IgE-mediados.Não trate neutrofilia >=1500 como exigência absoluta: letargia e palidez já podem completar os critérios menores necessários.Após TPO positivo sem choque, a base é suporte com reidratação e ondansetrona; corticoide não é obrigatório em quadro não grave.Não conclua que TPO negativo ou sIgE negativa eliminam recorrência domiciliar; a interpretação deve ser contextualizada com a história clínica.

Criança de 18 meses, com história de síndrome de enterocolit...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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