Tema central: O caso aborda o manejo de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo em paciente cirúrgico, com sinais sugestivos no contexto clínico e ecocardiográfico.

Justificativa da alternativa correta (A – “Iniciar enoxaparina”):

O paciente apresenta dispneia súbita, dor torácica, sinais de disfunção do ventrículo direito e hipertensão pulmonar no ecocardiograma, além de fatores de risco (idade, obesidade, pós-operatório ortopédico). Estes elementos são fortemente sugestivos de TEP. Segundo as Diretrizes de Prática Clínica sobre Tromboembolismo Venoso da ASH, na ausência de choque ou instabilidade hemodinâmica (definida por PAS <90 mmHg ou rebaixamento do nível de consciência), o tratamento inicial preferencial é anticoagulação imediata, preferencialmente com heparina de baixo peso molecular (HBPM), como enoxaparina.

Trecho das diretrizes: “A anticoagulação deve ser iniciada imediatamente diante de forte suspeita de TEP, mesmo sem confirmação diagnóstica definitiva, em pacientes sem contraindicação.”

A anticoagulação com HBPM reduz mortalidade e complicações, permitindo transição para anticoagulante oral posteriormente (SBH/SBC, UpToDate).

Análise das alternativas incorretas:

B) Indicar trombolítico: Reservado para TEP com instabilidade hemodinâmica (choque, rebaixamento importante da PA), pois nesses casos o risco/benefício favorece essa escolha. O paciente aqui está hemodinamicamente estável (PAS 110x60 mmHg)

C) Indicar filtro de veia cava: Filtro de veia cava é apenas indicado na presença de TEV com contraindicação à anticoagulação ou recorrência sob anticoagulação adequada. Não se encaixa neste quadro inicial.

D) Aguardar confirmação diagnóstica: Em casos de suspeita forte de TEP com repercussão clínica e fator de risco elevado, atrasar a anticoagulação pode aumentar mortalidade. O início deve ser imediato (Diretriz ASH/Ministério da Saúde, PCDT TEV).

E) Iniciar warfarina e filtro: A warfarina não é a medicação de início, pois há latência para efeito terapêutico pleno. Filtro, como já explicado, não tem indicação nesse momento.

Pontos de atenção para provas: Fique atento a sinais de instabilidade hemodinâmica (quando considerar trombólise), indicação precoce de anticoagulação e contextos que contraindicam filtro de veia cava ou uso isolado de anticoagulante oral. Questões de TEP frequentemente exploram essas diferenciações.

Conclusão: O manejo correto do TEP com estabilidade hemodinâmica é a anticoagulação imediata com HBPM, conforme estabelecido nas diretrizes internacionais e nacionais.

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A conduta indicada nesse caso é iniciar enoxaparina (alternativa A). O paciente apresenta quadro clínico compatível com uma embolia pulmonar, que é uma complicação comum em pacientes submetidos a cirurgias de membros inferiores e com fatores de risco como obesidade e idade avançada. Deve-se iniciar o tratamento anticoagulante imediatamente para prevenir a progressão da embolia e evitar novas complicações. A indicação de trombolíticos é controversa nesse caso e deve ser reservada para casos específicos com alto risco de morte. A colocação de filtro de veia cava também é uma opção em casos selecionados, mas não é a primeira opção de tratamento na maioria dos casos.