Sr. H.T.G., 83 anos, reside com a filha idosa em
domicílio com barreiras arquitetônicas. Possui sequela
grave de Doença encefálica vascular isquêmica há dois
anos (Rankin 5), apresentando-se acamado, com afasia
compreensiva e disfagia orofaríngea grave (em uso de
Gastrostomia - GTT). Evoluiu nas últimas semanas com
declínio funcional progressivo, perda de contato visual e
lesão por pressão (LPP) em região sacral grau III. A família
demonstra exaustão e questiona sobre a transferência para
o hospital devido à piora da ferida e episódios de engasgo
com a própria saliva.
Considerando as diretrizes de Atenção Domiciliar
(AD), Manejo de Pacientes Acamados e Cuidados Paliativos
na APS, assinale a conduta que apresenta a melhor evidência de gestão clínica e ética: (dentro das alternativas abaixo
assinalar a que melhor reponde ao questionamento)

Question

Sr. H.T.G., 83 anos, reside com a filha idosa em
domicílio com barreiras arquitetônicas. Possui sequela
grave de Doença encefálica vascular isquêmica há dois
anos (Rankin 5), apresentando-se acamado, com afasia
compreensiva e disfagia orofaríngea grave (em uso de
Gastrostomia - GTT). Evoluiu nas últimas semanas com
declínio funcional progressivo, perda de contato visual e
lesão por pressão (LPP) em região sacral grau III. A família
demonstra exaustão e questiona sobre a transferência para
o hospital devido à piora da ferida e episódios de engasgo
com a própria saliva.
    Considerando as diretrizes de Atenção Domiciliar
(AD), Manejo de Pacientes Acamados e Cuidados Paliativos
na APS, assinale a conduta que apresenta a melhor evidência de gestão clínica e ética: (dentro das alternativas abaixo
assinalar a que melhor reponde ao questionamento) Alternativa A: Priorizar a reabilitação motora intensiva com fisioterapia diária para reversão do quadro de acamado, uma vez que a estabilidade hemodinâmica do
paciente permite a busca pela recuperação da autonomia funcional conforme os critérios de inclusão
da AD2. Ou Alternativa B: Indicar a transferência imediata para o nível secundário (AD3), visto que a presença de LPP grau
III e GTT são critérios de exclusão para a modalidade AD1 (equipe de eSF), exigindo suporte tecnológico hospitalar para desbridamento cirúrgico. Ou Alternativa C: Realizar o manejo da LPP no domicílio com coberturas tecnológicas e orientar a mudança de decúbito a cada 2 horas; em paralelo, iniciar protocolo de Cuidados Paliativos focando no controle
de sintomas (como a hialorréia) e na definição de
metas de cuidado, evitando a hospitalização fútil
perante a fragilidade avançada. Ou Alternativa D: Suspender a dieta por GTT e manter hidratação
venosa domiciliar exclusiva para prevenir aspiração da saliva, focando no manejo do paciente
acamado conforme os protocolos de cuidados
paliativos que contraindicam vias alternativas de
alimentação em idosos com demência ou sequelas
neurológicas graves.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Realizar o manejo da LPP no domicílio com coberturas tecnológicas e orientar a mudança de decúbito a cada 2 horas; em paralelo, iniciar protocolo de Cuidados Paliativos focando no controle
de sintomas (como a hialorréia) e na definição de
metas de cuidado, evitando a hospitalização fútil
perante a fragilidade avançada. Gabarito: CFundamento decisivo: O critério que resolve a questão é a proporcionalidade terapêutica em doença neurológica irreversível avançada: o enunciado traz dependência extrema, acamamento crônico, disfagia grave, gastrostomia, declínio funcional progressivo, perda de interação, LPP grau III e exaustão familiar, quadro que indica manejo domiciliar com foco paliativo, controle de sintomas e definição de metas de cuidado, sem hospitalização automática quando não há benefício clínico proporcional.Tema central: Cuidados paliativos domiciliaresAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe reabilitação motora intensiva com meta de reversão do acamamento e recuperação de autonomia em um paciente com sequela neurológica grave, Rankin 5, dependência extrema e declínio progressivo. A estabilidade hemodinâmica não muda o prognóstico funcional extremamente limitado. O erro médico é confundir ausência de instabilidade aguda com possibilidade realista de recuperação funcional significativa, quando o contexto aponta para prioridade paliativa e sintomática.BErradaEstá errada porque transforma LPP grau III e gastrostomia em indicação automática de transferência hospitalar e de desbridamento cirúrgico, o que não se sustenta. Esses achados aumentam a complexidade do cuidado, mas não obrigam internação por si só. LPP grau III pode ser manejada no domicílio com cuidado local, alívio de pressão e vigilância de complicações; gastrostomia também não equivale a necessidade hospitalar automática. O erro é tratar marcador de gravidade/complexidade como critério obrigatório de hospitalização.CCertaA alternativa C é a única que combina conduta tecnicamente plausível no domicílio com objetivo terapêutico compatível com o prognóstico. Em paciente com fragilidade avançada, sequela neurológica grave e declínio progressivo, a prioridade deixa de ser reversão funcional e passa a ser conforto, controle de sintomas e prevenção de agravos manejáveis. LPP grau III pode ser tratada no domicílio com curativo adequado, redistribuição de pressão e mudança de decúbito, sem obrigatoriedade de internação ou desbridamento cirúrgico hospitalar em todos os casos. Além disso, os engasgos com a própria saliva decorrem de incapacidade de manejar secreções, o que pede manejo sintomático e suporte, não escalonamento hospitalar automático. A proposta de pactuar metas de cuidado e evitar hospitalização fútil está eticamente alinhada ao quadro descrito e não significa abandono terapêutico, mas tratamento ativo proporcional.DErradaEstá errada porque suspender a dieta por GTT não previne aspiração da própria saliva. O mecanismo do engasgo descrito é incapacidade de deglutir e manejar secreções orais, não oferta de dieta enteral. Portanto, retirar a dieta não elimina a produção de saliva nem resolve a sialorreia/engasgo salivar. Além disso, a alternativa faz uma generalização falsa ao afirmar que cuidados paliativos contraindicam vias alternativas de alimentação em idosos com demência ou sequelas neurológicas graves; a manutenção ou não da gastrostomia depende do contexto clínico e das metas de cuidado, não de proibição universal.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre gravidade clínica e necessidade automática de internação, além da falsa ideia de que cuidados paliativos significam suspender suportes indiscriminadamente ou que engasgo com saliva se resolve retirando a dieta enteral.Dica para questões semelhantesEm doença neurológica irreversível com dependência extrema e declínio progressivo, primeiro defina o objetivo terapêutico predominante: conforto e controle de sintomas costumam prevalecer sobre reabilitação restauradora.LPP grau III e gastrostomia aumentam a complexidade do cuidado, mas não determinam, isoladamente, hospitalização ou cirurgia.Se o engasgo é com a própria saliva, pense em falha no manejo de secreções; suspender dieta enteral não corrige esse mecanismo.Quando o enunciado traz exaustão familiar e piora progressiva, procure a alternativa que inclua metas de cuidado, suporte ao cuidador e evitação de intervenção desproporcional.

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Sr. H.T.G., 83 anos, reside com a filha idosa em domicí...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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