Tema central: Esta questão aborda o diagnóstico diferencial de derrame pleural exsudativo, utilizando achados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos para identificar a etiologia, extremamente importante para concursos médicos.

Justificativa da alternativa correta (C):

O quadro clínico descrito (homem de 60 anos, tabagista, dor pleurítica, dispneia, tosse seca, derrame pleural) somado aos achados do líquido pleural (pH reduzido [7,2], glicose baixa [40 mg/dL] e predomínio linfocitário) é altamente sugestivo de tuberculose pleural. O padrão linfocitário é bem característico (>70% dos derrames tuberculosos).

Segundo o Ministério da Saúde: “Derrames pleurais tuberculosos… apresentam líquido exsudativo, geralmente com predomínio de linfócitos, glicose baixa e pH ácido” (Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde, p. 98).

A confirmação diagnóstica é feita por pesquisa de BAAR e cultura para Mycobacterium tuberculosis no líquido pleural, como indicado na alternativa C. Estes exames são fundamentais, mesmo que a positividade da baciloscopia seja baixa, pois a cultura pode ser positiva até em 30% dos casos.

Análise das alternativas incorretas:

A) Derrame parapneumônico: costumam apresentar exsudato neutrofílico, pH <7,2, glicose <60 mg/dL, mas geralmente o predomínio é de neutrófilos, não linfócitos. A cultura é importante para definir o agente, mas o quadro clínico e laboratorial não condiz.

B) Derrame pleural maligno: pode ser linfocitário, mas o pH costuma ser >7,3 e a glicose raramente é tão baixa isoladamente. A biópsia é útil, porém, o perfil pleural favorece mais tuberculose.

D) Embolia pulmonar: derrames por TEP são geralmente pequenos e o líquido não apresenta essas alterações, tampouco linfocitose importante.

E) Insuficiência cardíaca: líquido transudato, claro, com glicose e pH normais; o BNP auxilia, mas o perfil aqui é exsudativo linfocitário.

Dica de estratégia para provas: Fique atento ao predomínio celular no líquido pleural! Predomínio linfocitário + glicose baixa + pH ácido = pensar fortemente em TB.

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