Rafael, 12 anos, chega acompanhado de sua mãe ao hospital universitário relatando dor abdominal intensa há algumas horas. Eles ficam extremamente preocupados, porque, há quinze dias, ele retirou o apêndice nesse mesmo hospital. Após a avaliação física, Rafael é encaminhado ao centro cirúrgico para uma cirurgia de urgência de laparotomia exploratória. Ao abrir, o cirurgião encontra uma compressa que foi esquecida dentro de Rafael, tendo se desenvolvido uma infecção devido ao corpo estranho, sendo necessário remover uma pequena parte do intestino. Considerando o Programa Nacional de Segurança do Paciente, essa situação trata-se de