Paciente 5 anos apresentando esforço para evacuar, uma evacuação a cada 8 dias com fezes grossas que entopem o
vaso e escape fecal diário. A última evacuação foi há 5 dias. A curva de peso e estatura encontra-se entre o score Z –
1 e 0, sem relato de perda de peso, nem atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Ao nascer, houve eliminação
de mecônio nas primeiras 24 horas de vida, e atualmente o paciente não faz uso de nenhuma investigação contínua.
Nesse caso, a conduta inicial mais indicada seria a seguinte:

Question

Paciente 5 anos apresentando esforço para evacuar, uma evacuação a cada 8 dias com fezes grossas que entopem o
vaso e escape fecal diário. A última evacuação foi há 5 dias. A curva de peso e estatura encontra-se entre o score Z –
1 e 0, sem relato de perda de peso, nem atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Ao nascer, houve eliminação
de mecônio nas primeiras 24 horas de vida, e atualmente o paciente não faz uso de nenhuma investigação contínua.
Nesse caso, a conduta inicial mais indicada seria a seguinte:  Alternativa A: Fazer desimpactação fecal com laxante osmótico via oral por 3 a 5 dias na dose de desimpactação, deixando este em
uso contínuo com dose de manutenção. Ou Alternativa B: Iniciar fibras na dose 5-10g/dia, iniciando a investigação com dosagem de anticorpo antitransglutaminase IgA e enema
opaco. Ou Alternativa C: Prescrever laxante estimulante picossulfato de sódio na dose de 5mg/dia a cada 3 dias, solicitando manometria anorretal
e trânsito intestinal. Ou Alternativa D: Aplicar enema retal de fosfato de sódio (Minilax®) por 3 dias, mantendo sem medicação até a realização do enema opaco
e biópsia retal. Ou Alternativa E: Instituir medidas dietéticas com aumento de fibras e água, pois o uso de laxantes deve ser evitado pelo risco de
dependência intestinal.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Fazer desimpactação fecal com laxante osmótico via oral por 3 a 5 dias na dose de desimpactação, deixando este em
uso contínuo com dose de manutenção. Gabarito: AFundamento decisivo: O quadro é de constipação funcional com impactação fecal e escape por transbordamento: evacuações muito espaçadas, fezes volumosas e escape fecal diário indicam retenção fecal importante. Como houve eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas, crescimento preservado e ausência de atraso do desenvolvimento, não há sinal de alarme que imponha investigação inicial; por isso, a conduta correta é desimpactação com laxante osmótico por via oral, seguida de manutenção.Tema central: Constipação funcional infantilAnálise das alternativasACertaA alternativa A acerta a sequência terapêutica obrigatória do quadro descrito. A criança tem constipação funcional crônica com fecaloma e incontinência fecal por transbordamento, e isso exige primeiro remover a impactação. O uso de laxante osmótico por via oral em dose de desimpactação por alguns dias trata a retenção fecal estabelecida; manter depois dose de manutenção é necessário para evitar reimpactação e permitir reabilitação do hábito intestinal. Esse é o manejo inicial compatível com o quadro típico e sem sinais clínicos de causa orgânica.BErradaEstá errada porque fibra isoladamente não resolve impactação fecal estabelecida. Além disso, iniciar investigação com anticorpo antitransglutaminase IgA e enema opaco contraria o critério do caso: o quadro é típico de constipação funcional sem red flags, então a prioridade é desimpactar, não investigar doença celíaca ou Hirschsprung como primeira etapa.CErradaEstá errada porque picossulfato em dose esparsa não corresponde à estratégia inicial clássica de desimpactação eficaz apresentada na base para fecaloma com soiling. Também erra ao antecipar manometria anorretal e trânsito intestinal em uma criança com mecônio oportuno, crescimento preservado e quadro clínico típico de constipação funcional, situação em que exames funcionais especializados não são a conduta inicial.DErradaEstá errada porque direciona o caso para investigação de Hirschsprung com enema opaco e biópsia retal sem base clínica inicial para isso. A eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas, o crescimento preservado e a ausência de atraso do desenvolvimento reduzem fortemente essa suspeita. Além disso, manter a criança sem medicação após enema retal vai contra o manejo correto da constipação funcional com impactação, que exige tratamento contínuo após a desimpactação para evitar novo acúmulo.EErradaEstá errada porque medidas dietéticas isoladas são insuficientes diante de retenção fecal importante com escape fecal diário. Também é falsa a premissa de evitar laxantes por risco de dependência intestinal: na constipação funcional pediátrica, laxantes osmóticos são parte central do tratamento tanto na desimpactação quanto na manutenção.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre escape fecal diário e diarreia ou melhora do quadro, quando na verdade esse achado, junto de fezes muito volumosas e evacuações infrequentes, aponta para transbordamento sobre fecaloma e obriga desimpactação antes de dieta ou investigação.Dica para questões semelhantesSe houver fezes grandes, evacuações muito espaçadas e escape fecal, pense primeiro em constipação funcional com impactação e transbordamento.Na ausência de sinais de alarme como mecônio tardio, falha de crescimento ou atraso do desenvolvimento, a conduta inicial é terapêutica, não investigação invasiva.Em criança fecalizada, fibra e água são adjuvantes; não substituem desimpactação seguida de manutenção com laxativo.Não elimine laxantes por mito de dependência intestinal quando o quadro for de constipação funcional pediátrica.

Paciente 5 anos apresentando esforço para evacuar, uma evacu...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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