Paciente do sexo feminino, com quadro de cirrose
por álcool, CHILD B9, sem sangramento digestivo
ou encefalopatia prévios, é internada por quadro
de ascite refratária e hidrotórax hepático, em
avaliação para realização de TIPS. Entre os exames
complementares disponíveis, estão: Hb 8,0;
Plaquetas 60.000; INR 1,2; BT 0,8; Cr 0,92; Alb 2,0;
sódio urinário 3 mEq/24 horas; ecocardiograma
com fração de ejeção de 56% e pressão sistólica da
artéria pulmonar de 38 mmHg; TC de abdome
demostrando veia porta pérvia. Após análise desse
caso, em relação ao próximo passo a ser adotado,
assinale a alternativa correta.

Question

Paciente do sexo feminino, com quadro de cirrose
por álcool, CHILD B9, sem sangramento digestivo
ou encefalopatia prévios, é internada por quadro
de ascite refratária e hidrotórax hepático, em
avaliação para realização de TIPS. Entre os exames
complementares disponíveis, estão: Hb 8,0;
Plaquetas 60.000; INR 1,2; BT 0,8; Cr 0,92; Alb 2,0;
sódio urinário 3 mEq/24 horas; ecocardiograma
com fração de ejeção de 56% e pressão sistólica da
artéria pulmonar de 38 mmHg; TC de abdome
demostrando veia porta pérvia. Após análise desse
caso, em relação ao próximo passo a ser adotado,
assinale a alternativa correta.  Alternativa A: Devido ao score de Child-Pugh B9, que indica
baixa reserva hepática, deve-se indicar
embolização parcial esplênica em vez de TIPS. Ou Alternativa B: Devido ao risco de o TIPS levar à encefalopatia
hepática, principalmente em pacientes sem
quadros prévios, deve-se contraindicar o
procedimento.  Ou Alternativa C: Devido ao sódio urinário baixo, é possível
presumir que a causa da ascite não é a cirrose,
portanto, deve-se sugerir a investigação de outras
causas de ascite.  Ou Alternativa D: Devido à medida da pressão da artéria pulmonar
limítrofe, antes da realização do TIPS, pode-se, no
mesmo momento, proceder à avaliação invasiva
da medida da artéria pulmonar para confirmação
da medida. Ou Alternativa E: A paciente apresenta contraindicação absoluta à
realização do TIPS, portanto, deve-se
contraindicar o procedimento.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Devido à medida da pressão da artéria pulmonar
limítrofe, antes da realização do TIPS, pode-se, no
mesmo momento, proceder à avaliação invasiva
da medida da artéria pulmonar para confirmação
da medida. Gabarito: DFundamento decisivo: A alternativa correta é a D porque a paciente tem indicação potencial de TIPS por ascite refratária e hidrotórax hepático, com veia porta pérvia e sem contraindicação hepática/laboratorial evidente; o ponto que exige mudança de conduta é a pressão sistólica da artéria pulmonar de 38 mmHg no ecocardiograma, achado limítrofe/sugestivo de hipertensão pulmonar. Como a avaliação ecocardiográfica é de triagem e hipertensão pulmonar grave é contraindicação ao TIPS, o próximo passo é confirmar/estratificar hemodinamicamente de forma invasiva antes da decisão final.Tema central: Avaliação pré-TIPSAnálise das alternativasAErradaChild-Pugh B9, isoladamente, não contraindica TIPS neste cenário. A paciente tem indicação plausível por ascite refratária e hidrotórax hepático, com creatinina e bilirrubina preservadas e sem dado de insuficiência hepática terminal que inviabilize o procedimento por si só. Além disso, a base não sustenta embolização esplênica parcial como conduta substitutiva padrão para esse quadro.BErradaO erro é transformar risco de complicação em contraindicação. Encefalopatia é complicação conhecida do TIPS, mas ausência de episódios prévios não contraindica o procedimento; ao contrário, a história prévia de encefalopatia é que pesa mais como fator de risco contra sua realização. Portanto, não há base para vetar o TIPS apenas por esse motivo.CErradaSódio urinário de 3 mEq/24 h não afasta cirrose como causa da ascite. Esse achado é compatível com retenção renal intensa de sódio na cirrose descompensada e com ascite refratária, refletindo baixa natriurese por hipertensão portal e ativação neuro-hormonal. Portanto, o dado reforça a gravidade funcional da ascite portal-hipertensiva, e não uma etiologia alternativa.DCertaA alternativa D está correta porque o ecocardiograma trouxe um achado cardiopulmonar que não pode ser ignorado antes do TIPS. O procedimento aumenta o retorno venoso e pode descompensar a circulação direita; por isso, a suspeita de hipertensão pulmonar precisa ser melhor caracterizada. Como a pressão sistólica da artéria pulmonar de 38 mmHg é apenas um dado de rastreio e não define sozinha a gravidade hemodinâmica, a conduta adequada é proceder à avaliação invasiva para confirmar o grau de comprometimento antes de seguir com o TIPS.EErradaNão há contraindicação absoluta demonstrada no enunciado. FE de 56%, veia porta pérvia, creatinina normal, bilirrubina baixa e ausência de encefalopatia prévia afastam vários impeditivos relevantes. O ponto de atenção é apenas a pressão pulmonar limítrofe no ecocardiograma, que exige confirmação hemodinâmica; sem essa confirmação, não se pode concluir contraindicação absoluta ao TIPS.Pegadinha da questãoA banca desloca o foco para vários dados hepáticos, mas o achado decisivo é cardiopulmonar: a pressão pulmonar limítrofe no ecocardiograma não autoriza nem liberar o TIPS sem checagem, nem contraindicá-lo de forma definitiva; ela exige confirmação hemodinâmica.Dica para questões semelhantesEm candidato a TIPS com ascite refratária ou hidrotórax hepático, primeiro separe indicação do procedimento de contraindicações maiores.Achado limítrofe de pressão pulmonar no ecocardiograma é dado de triagem; se a decisão depende dele, pense em confirmação invasiva.Baixo sódio urinário em cirrose descompensada aponta retenção de sódio e refratariedade da ascite, não etiologia não cirrótica.Risco de encefalopatia pós-TIPS não equivale a contraindicação automática; o peso maior é de encefalopatia prévia relevante.

Paciente do sexo feminino, com quadro de cirrose por álcool...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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